Impacto de las cortinas tratadas con insecticida en la resistencia a los medicamentos antipalúdicos

1. Fondo

   La resistencia a los medicamentos se ha asociado con un mayor número de ingresos hospitalarios, un mayor número de casos de paludismo clínico y mortalidad específica por paludismo. Se han propuesto varias estrategias como medio para retrasar la propagación de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos. Estas estrategias incluyen la reducción de la presión de las drogas, la mejora de la calidad del uso de drogas, el uso de combinaciones de medicamentos antipalúdicos y el uso de medidas de control de vectores. Restringir el uso de drogas para reducir la presión de las drogas actualmente es poco realista debido al acceso deficiente a las instalaciones de salud y la falta de equipo. Mejorar la calidad del uso de antipalúdicos mediante el uso de dosis preenvasadas, educación y capacitación es una buena estrategia de control. Sin embargo, aún no se ha evaluado el impacto de esta estrategia sobre la farmacorresistencia. Otro enfoque prometedor para contener la resistencia a los medicamentos es el uso de terapias combinadas. Las combinaciones más exitosas hasta el momento son las que utilizan artemisinina y sus derivados. Es probable que la implementación de la terapia combinada en países con recursos limitados se vea obstaculizada por su alto costo. Dado su impacto en la reducción de la transmisión de la malaria, los casos de malaria clínica y la mortalidad por malaria por todas las causas, los materiales tratados con insecticidas (MIT) se han propuesto recientemente como una herramienta potencial para retrasar el desarrollo y la propagación de la resistencia a los medicamentos. Hasta ahora, el debate sobre la interacción entre la intensidad de transmisión de la malaria y la resistencia a los medicamentos ha sido impulsado por modelos analíticos y, hasta donde sabemos, solo 2 estudios de campo han abordado el impacto de los MTI en la resistencia a los medicamentos antipalúdicos. Si los MTI redujeran el desarrollo y la propagación de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos, esto mejoraría su utilidad como herramienta de control de la malaria. Este estudio examina el impacto de las cortinas tratadas con insecticida (ITC) utilizadas durante 6-8 años sobre la prevalencia de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos en Burkina Faso.

2. Objetivos

   2.1 Objetivos principales

   • Determinar la frecuencia de fallas clínicas y parasitológicas in vivo luego del tratamiento de malaria no complicada con CQ en niños que viven en aldeas protegidas y no protegidas por cortinas tratadas con insecticida (ITC).
   • Determinar si los niños en aldeas ITC y no ITC con paludismo clínico difieren en su capacidad para eliminar parásitos genéticamente resistentes después del tratamiento con CQ.

   2.2 Objetivos secundarios

   • Determinar las proporciones de niños infectados con parásitos portadores de los alelos pfcrt-76T y pfmdr1-86Y asociados a resistencia a CQ en aldeas protegidas y no protegidas por TIC.
   • Determinar las proporciones de niños infectados con parásitos portadores de parásitos con los alelos dihidrofolato reductasa (dhfr) y dihidropteroato sintetasa (dhps) asociados con resistencia a SP en aldeas protegidas por ITC y no protegidas por ITC.
   • Relacionar las tasas de fracaso clínico y parasitológico in vivo con la presencia de marcadores genotípicos de resistencia a CQ mediante la estimación de índices de fracaso genotípico (GFI) y de resistencia genotípica (GRI).
3. Métodos

3.1 Trabajo de campo

Se utilizó la detección pasiva de casos para reclutar niños de 6 a 59 meses de edad con paludismo no complicado utilizando una versión ligeramente modificada del método in vivo estándar de la OMS para evaluar la eficacia terapéutica de los medicamentos antipalúdicos. Se evaluó la elegibilidad de los niños que buscaban atención en los centros de salud seleccionados. para unirse al estudio, inscritos y seguidos durante 14 días. Si la temperatura axilar de un niño era >=37,5 ºC y en el examen clínico no se encontraba una causa evidente de fiebre distinta de la malaria, se extraían unos 500 ml de sangre en un microcontenedor que contenía EDTA. El diagnóstico microscópico de la malaria y la medición del volumen de células empaquetadas (PCV) se realizaron inmediatamente después de recibir las muestras en el laboratorio. Después de la inscripción, se realizaron exámenes clínicos adicionales los días 1, 2, 3, 7 y 14. Además, se aconsejó a los cuidadores que llevaran a los niños al centro de salud en cualquier momento entre el día 1 y el día 14 si la condición del niño no mejoraba. Se prepararon extensiones de sangre gruesa y delgada y gotas de sangre en papel de filtro los días 0, 3, 7, 14 y en visitas no programadas.

Tratamiento de niños y resultado del tratamiento.

Se administró un tratamiento estándar con CQ a niños con paludismo no complicado. La dosis de tratamiento fue de 25 mg/kg de peso corporal de CQ durante 3 días; 10 mg/kg los días 0, 1 y 5 mg/kg el día 2. El tratamiento se administró en la clínica bajo la supervisión de una enfermera. Los resultados del ensayo in vivo se clasificaron de acuerdo con el sistema de evaluación clínica y parasitológica de la OMS

Prevalencia de mutaciones pfcrt-76 y pfmdr1-86 en la comunidad

Se realizó una encuesta transversal para estimar la prevalencia de las mutaciones pfcrt-76 y pfmdr1-86 en niños asintomáticos. Se seleccionaron muestras aleatorias de niños de 6 a 59 meses y niños de 5 a 14 años por aldea. Se prepararon extensiones de sangre gruesas y delgadas y manchas de sangre en papel de filtro a partir de un pinchazo en el dedo.

Estimación de la tasa de inoculación entomológica

Se realizó una encuesta transversal en el período pico de transmisión de la malaria (septiembre de 2002) para la estimación de la EIR. Las capturas se realizaron con trampas de luz CDC. Se utilizó una prueba ELISA para detectar la presencia de la proteína circumsporozoite (CSP) de P. falciparum.

Encuesta socioeconómica y de comportamiento de búsqueda de salud

En 2003, se realizó una encuesta en una muestra aleatoria de 20 complejos en cada aldea para recopilar datos sobre el comportamiento de búsqueda de atención médica, las características socioeconómicas y demográficas de la población de estudio, incluidas las frecuencias de los movimientos de población entre aldeas.

3.2 Métodos de laboratorio

Los frotis de sangre gruesos y delgados se tiñeron con tinción de Giemsa (3%) durante 45 minutos. Los parásitos asexuales y los gametocitos de P. falciparum se contaron frente a 400 glóbulos blancos. Para los análisis de biología molecular, el ADN se extrajo de manchas de sangre de papel de filtro antes, después del tratamiento y de la encuesta transversal usando chelex. El ADN se amplificó mediante PCR anidada para detectar mutaciones en pfcrt-76. Los productos de la PCR de Nest 2 se digirieron con la enzima de restricción de la endonucleasa Apo I y se sometieron a electroforesis en agarosa al 3%. Se realizó un sondeo de oligonucleótidos específico de secuencia (SSOP) para detectar la presencia de la mutación pfmdr1-86. SSOP también detectó mutaciones en dhfr (51, 59 y 108) y en dhps (437 y 540). Los polimorfismos del gen MSP2 se estudiaron mediante PCR para diferenciar el recrudecimiento de nuevas infecciones.

3.3 Tamaño y potencia de la muestra

Con 18 comunidades (9 por grupo), el estudio tendría un poder del 80 % para detectar, al nivel de significación del 5 %, una disminución del 50 % en la tasa de fracaso clínico en los niños elegibles. Este número de comunidades también permitiría detectar una disminución del 40 % en la tasa de falla parasitológica en niños elegibles con la misma potencia, y al menos un aumento del 60 % y 40 % en la tasa de falla clínica y parasitológica, al 5 % de nivel de significancia, en niños. portadores de parásitos con genotipos resistentes a CQ antes de iniciar el tratamiento con CQ.

3.4 Procesamiento y análisis de datos

Dos empleados de datos ingresaron datos de forma independiente en las computadoras usando EPIINFO versión 6.0. Los análisis se realizaron con STATA (Versión 8.2, www.stata.com). Los criterios de valoración principales del estudio se examinaron mediante el modelo de regresión de ecuaciones de estimación generalizadas

3.5 Aprobación de la comunidad

Esto se obtuvo luego de reuniones con líderes comunitarios para explicar los objetivos del estudio y lo que implicaba. Además del consentimiento de la comunidad, se obtuvo el consentimiento informado individual firmado de los cuidadores de los niños antes de la inscripción.