Péptido natriurético cerebral (BNP) para preservar la función renal en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca

Hipótesis:

El objetivo de este protocolo de práctica clínica es determinar si el uso de BNP además de la terapia estándar preservará la función renal y facilitará la diuresis en pacientes con ICC e insuficiencia renal en comparación con la terapia estándar sola. El estudio está dirigido a pacientes con disfunción renal de leve a moderada con presión arterial adecuada que no requieren terapia inotrópica y no se considera que necesiten terapia con vasodilatadores intravenosos para el control de los síntomas agudos. Los pacientes serán aleatorizados al momento de la admisión al servicio de insuficiencia cardíaca y antes del inicio de la terapia. Los pacientes que reciben terapia inicial en el departamento de emergencias serán elegibles, pero se registrará la terapia administrada en el departamento de emergencias.

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico clínico de ICC de clase III-IV que requiere hospitalización para el tratamiento de ICC.
• Insuficiencia renal leve - moderada (20< Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min calculado por la fórmula de Cockcroft-Gault)
• PA sistólica > 90
• Ritmo cardíaco estable
• Es poco probable que requiera cateterismo cardíaco

Criterio de exclusión:

• Incapacidad para dar consentimiento informado
• Fibrilación auricular de nueva aparición con respuesta ventricular rápida (FC >110 lpm)
• isquemia activa
• Enfermedad valvular estenótica conocida o sospechada
• Necesidad clínica aguda de terapia con vasodilatadores intravenosos (incluyendo BNP) (Severamente sintomático a pesar del reposo, oxígeno, terapia estándar inicial)
• Motivo principal de ingreso que no sea el tratamiento de la ICC descompensada (ritmo, dispositivo, otro problema médico)

Puntos finales primarios:

1. Creatinina, Aclaramiento de creatinina a los 1,2,3 días y al alta
2. Pérdida de peso a los 1,2,3 días y al alta
3. Balance de líquidos a los 1, 2, 3 días y al alta
4. Uso de terapia avanzada para la resistencia a los diuréticos (inotrópicos, dopamina renal, ultrafiltración, diálisis)
5. Cumple con los criterios de resistencia a los diuréticos definidos en el protocolo diurético estandarizado

Puntos finales secundarios:

1. LOS
2. Reingreso a los 30 días por ICC (registros hospitalarios ¡V Mayo y llamada telefónica del paciente a los 30 días)
3. Actividad de renina plasmática, aldosterona, ANP, BNP, N-proBNP, angiotensina II, cGMP, ET, cistatina C al inicio y justo antes de finalizar la infusión de BNP (grupo BNP) o 48 horas después del ingreso (grupo de atención estándar).

Fórmula de Cockcroft-Gault (Peso en Kg; Creatinina en mg/dL - Usar peso seco estimado) Hombres Crt Cl = ((140-Edad)*Peso) / (72*Crt) Mujeres Crt Cl = 0.85 * ((140-Edad) )*Peso) / (72*Crt)

Cálculo de potencia/Tamaño de muestra:

Tabulamos el perfil del servicio hospitalario de IC con respecto a la función renal durante un período de tres meses de mayo a julio de 2002, en el que ingresaron 140 pacientes en el servicio de IC. Los datos para calcular el aclaramiento de creatinina no estaban disponibles en esta base de datos. La disfunción renal leve-moderada se caracterizó por una creatinina de 1,4 - 3,0 mg/dL y estuvo presente en 60 (43%) pacientes. Esto probablemente representa una subestimación significativa de los pacientes elegibles para el estudio, ya que nuestros pacientes son ancianos en los que las creatininas < 1,4 mg/dL a menudo se correlacionan con aclaramientos de creatinina en el rango de 20-60. En los 60 pacientes con creatininas de 1,4-3,0 mg/dL, el cambio medio de creatinina durante la hospitalización fue de +0,022 + o - 0,377 mg/dL. Utilizando este cambio como el esperado en el grupo de terapia estándar, la inscripción de 52 pacientes por grupo de tratamiento (n=104 en total) proporcionaría un poder del 80 % (nivel de significación de 0,05) para detectar un cambio de 0,222 mg/dl en la creatinina media (de + 0,022 a -0,200). Usando creatinina, el cambio de 0,222 mg/dl representa un tamaño del efecto de 0,58. Si se asignan pesos y edades representativos a las creatininas al ingreso y al alta y se calcula el cambio medio en el aclaramiento de creatinina, se obtiene un valor de 1,54 + o - 6,51 ml/min. En este caso, una diferencia de 5 ml/min en el cambio medio en el aclaramiento de creatinina entre los grupos de terapia estándar y tratados representaría un efecto del tratamiento algo mayor (0,768), lo que indica un poder más que adecuado para detectar una diferencia de 5 ml/min en el cambio medio en el aclaramiento de creatinina entre los dos grupos.

Aleatorización:

Los pacientes serán aleatorizados 1:1 de terapia estándar a BNP + terapia estándar. La aleatorización se estratificará por aclaramiento de creatinina con dos grupos (20-39 ml/min y 40-59 ml/min).

Análisis:

Criterios de valoración principales: el cambio medio en la creatinina, el aclaramiento de creatinina, el balance de líquidos y el peso corporal se calcularán a los 1, 2 y 3 días y al alta y se compararán entre los grupos de tratamiento estándar y BNP. Se comparará el porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de resistencia a los diuréticos y el porcentaje de pacientes que reciben terapia avanzada para la resistencia a los diuréticos en los dos grupos. Todos los datos se analizarán por intención de tratar y por terapia activa recibida durante 48 horas completas.

Criterios de valoración secundarios: la duración media de la estancia y la tasa de readmisión se compararán entre los dos grupos. Las diferencias entre grupos se compararán mediante la prueba t de Student para datos no apareados para variables continuas y la prueba exacta de Fischers para variables nominales. La entrada de datos será responsabilidad del coordinador de enfermería y utilizará un formulario de informe de caso en papel y electrónico que actualmente utiliza la unidad de estudios CV. Los Investigadores utilizarán el Centro para la Investigación Orientada al Paciente como consulta para establecer los análisis.

Potencial de reclutamiento:

> 560 pacientes/año ingresados ​​en el servicio de CHF Si el 46 % tiene una depuración de creatinina en la crt de 20-59 ml/min = 257 pacientes/1 año Si el 50 % de los pacientes elegibles se inscribieron = 129 pacientes/1 año Si el 40 % de los pacientes elegibles se inscribieron = 103 pacientes/ 1 año Si el 30 % de los pacientes elegibles se inscribieron = 77 pacientes/1 año

Terapia con BNP: en el grupo de tratamiento, solo 2 ug/kg en bolo y 0,01 ug/kg/min x 48 horas siempre que: PA sistólica (PAS) > 90 y sin síntomas que se consideren relacionados con la disminución de la PA Si PAS < 90 y asintomático: infusión continua , 250 cc NS , reanudar a 0,007 ug/kg/min (sin bolo) una vez BP > 90 Si SBP < 90 y sintomático - infusión continua, 250 cc NS bolo , Trendlenberg, no reiniciar

Terapia estándar (para usar en ambos brazos):

• Inhibidores de la ECA/Bloqueadores de los receptores de angiotensina: iniciar o ajustar según el juicio clínico
• Digoxina - según juicio clínico
• Hidralazina/Isordil - según criterio clínico
• Coumadin/Aspirina - según criterio clínico
• Betabloqueantes - según criterio clínico
• Bloqueadores de los canales de calcio - según criterio clínico
• Medicamentos no cardíacos - según criterio clínico

• espironolactona

  1. ya activado - continuar con la dosis actual o CC según corresponda
  2. ya activado - aumentar en dc si está clínicamente indicado
  3. no encendido - agregue en dc si está clínicamente indicado

• Otro diurético: suspenda y siga el algoritmo

  • Dieta: 2 g de NaCl y 1,5 litros de restricción total de líquidos
  • Pesos diarios (misma escala)
  • I y O precisos
  • Oxígeno - según juicio clínico

Terapia diurética - Algoritmo diurético estandarizado basado en el aclaramiento de creatinina inicial (ver más abajo). BNP debe iniciarse dentro de 1 a 2 horas de la aleatorización. Los diuréticos se iniciarán 1 hora después del inicio de la infusión de BNP en el grupo de BNP. Los diuréticos se pueden iniciar inmediatamente después de la aleatorización en el grupo de terapia estándar. Se considera que el período de estudio comienza con el inicio de BNP (grupo BNP) o diuréticos (grupo de terapia estándar).

Monitoreo de laboratorio:

Atención clínica estándar que incluye panel diario de electrolitos (creatinina, nitrógeno ureico en sangre, sodio, potasio). Función humoral (BNP, ANP, PRA, aldosterona, ET, N-proBNP, angiotensina II, cGMP) al inicio y antes de finalizar la infusión de Natrecor (laboratorios de investigación). Se necesitarán veinte ml de sangre en un tubo con EDTA estándar y cinco ml de sangre en un tubo con EDTA con inhibidor de la ECA por extracción de sangre.

Monitoreo de signos vitales:

Atención clínica estándar que incluye protocolos de enfermería establecidos para el uso de infusión de BNP en telemetría. La introducción de BNP en la práctica clínica se puso a prueba en la CCU y luego en las unidades de telemetría de cardiología (4 Domatilla y 4 Joesph) por el grupo CHF y ahora es una práctica clínica estándar en estos pisos.

Algoritmo diurético:

La dosificación inicial y la dosificación subsiguiente de diuréticos deben seguir el algoritmo diurético descrito a continuación. Puede sustituir bumex (1 mg bumex/ 40 mg furosemida). Puede retrasar la progresión al siguiente nivel si está dentro del 10 % del balance de líquidos/peso objetivo. El médico puede usar el balance de líquidos O el peso para tomar decisiones con respecto a la progresión al siguiente nivel.