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IMPROVE HF: registro para mejorar el uso de terapias de insuficiencia cardíaca basadas en evidencia en el ámbito ambulatorio (IMPROVE-HF)

29 de enero de 2019 actualizado por: Medtronic Cardiac Rhythm and Heart Failure

Registro para mejorar el uso de terapias de insuficiencia cardíaca basadas en evidencia en el ámbito ambulatorio

El propósito de este estudio es caracterizar el manejo actual de pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio previo y disfunción ventricular izquierda y evaluar el efecto de la educación, guías clínicas específicas, sistemas de recordatorio, herramientas integrales de manejo del estado de la enfermedad, informes de calidad comparada y detalles académicos sobre el uso de terapias de insuficiencia cardíaca basadas en la evidencia en las prácticas de cardiología. Este estudio es una iniciativa de mejora de la calidad que se lleva a cabo mediante la revisión de los registros de los pacientes.

Descripción general del estudio

Estado

Terminado

Condiciones

Descripción detallada

IMPROVE HF, el registro de pacientes ambulatorios con IC más grande de EE. UU., ha contribuido sustancialmente a nuestro conocimiento sobre cómo los pacientes con IC sistólica y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (LVSD, por sus siglas en inglés) posinfarto son tratados en el ámbito ambulatorio.

Los hallazgos de IMPROVE HF respaldan claramente esta guía y pueden ayudar a establecer un marco modelo para futuros programas de mejora del rendimiento para las prácticas de cardiología ambulatoria.

Tipo de estudio

De observación

Inscripción (Actual)

34810

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Ubicaciones de estudio

  • Estados Unidos
    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Estados Unidos, 36608
        • Cardiovascular Associates of Montclair
      • Mobile, Alabama, Estados Unidos, 36608
        • Cardiology Associates
    • Arizona
      • Mesa, Arizona, Estados Unidos, 85205
        • CardioVascular Associates of Mesa
      • Scottsdale, Arizona, Estados Unidos, 85258
        • Heart Care, PC
      • Tucson, Arizona, Estados Unidos, 85723
        • Southern Arizona VA Health Care System
    • Arkansas
      • Hot Springs, Arkansas, Estados Unidos, 71913
        • Central Arkansas Cardiovascular Institute
      • Little Rock, Arkansas, Estados Unidos, 72202
        • Arkansas Cardiology Clinic
    • California
      • Fullerton, California, Estados Unidos, 92835
        • St. Jude Heritage Medical Group
      • La Jolla, California, Estados Unidos, 92037
        • Scripps Clinic Green Hospital
      • Los Angeles, California, Estados Unidos, 92357
        • Veterans Administration Hospital
      • Los Angeles, California, Estados Unidos, 94115
        • University Cardiovascular Medical Group
      • Monterey, California, Estados Unidos, 93940
        • Cardio-Pulmonary Associates
      • Murrieta, California, Estados Unidos, 92562
        • Temecula Valley Cardiology
      • San Francisco, California, Estados Unidos, 94115
        • California Pacific Cardiovascular Medical
      • San Pablo, California, Estados Unidos, 94803
        • East Bay Cardiology
      • Tarzana, California, Estados Unidos, 91335
        • Cardiology Consultants Medical Group
    • Colorado
      • Fort Collins, Colorado, Estados Unidos, 80521
        • Medical Center of the Rockies
    • Connecticut
      • Bridgeport, Connecticut, Estados Unidos, 06606
        • Connecticut Heart & Vascular Center
    • Delaware
      • Newark, Delaware, Estados Unidos, 19702
        • Cardiology Consultants, PA
    • Florida
      • Bradenton, Florida, Estados Unidos, 34209
        • Heart and Vascular Center of Bradenton
      • Clearwater, Florida, Estados Unidos, 33756
        • Clearwater Cardiovascular & Intervention
      • Clearwater, Florida, Estados Unidos, 33756
        • Mahesh Amin, MD PA
      • Hudson, Florida, Estados Unidos, 34667
        • Pasco Cardiology
      • Kissimmee, Florida, Estados Unidos, 34741
        • Cardiovascular Associates
      • Lakeland, Florida, Estados Unidos, 33803
        • Clark and Daughtrey Medical Group
      • Melbourne, Florida, Estados Unidos, 32901
        • OMNI
      • Miami, Florida, Estados Unidos, 33176
        • Miami Cardiology Group
      • Orlando, Florida, Estados Unidos, 32803
        • Florida Heart Group
      • Port Charlotte, Florida, Estados Unidos, 33952
        • Cardiology Associates
      • Tamarac, Florida, Estados Unidos, 33309
        • Cardiovascular Consultants,
      • Vero Beach, Florida, Estados Unidos, 32960
        • Indian River Cardiovascular Associate
      • Zephyrhills, Florida, Estados Unidos, 33542
        • Florida Medical Clinic
    • Georgia
      • Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30342
        • Cardiology of Atlanta
      • Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30342
        • Northside Cardiology
      • Gainesville, Georgia, Estados Unidos, 30501
        • Northeast Georgia Heart Center
      • Savannah, Georgia, Estados Unidos, 31406
        • Southcoast Cardiology
    • Hawaii
      • Honolulu, Hawaii, Estados Unidos, 96817
        • Pacific Cardiology
    • Idaho
      • Boise, Idaho, Estados Unidos, 83702
        • St. Luke's Idaho Cardiology Associates
    • Illinois
      • Blue Island, Illinois, Estados Unidos, 60406
        • Heart Care Center of Illinois
      • Frankfort, Illinois, Estados Unidos, 60453
        • MidAmerica Cardiovascular Consultants
      • Glenview, Illinois, Estados Unidos, 60026
        • Cardiovascular Associates of Glenbrook and Evanston, LLC
    • Indiana
      • Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46202
        • Methodist Hospital
      • Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46201
        • St. Vincent's Hospital
      • Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46278
        • St. Vincent's Hospital Indianapolis
      • Indianapolis, Indiana, Estados Unidos, 46278
        • St. Vincent's Hospital,
    • Iowa
      • West Des Moines, Iowa, Estados Unidos, 50266
        • Iowa Heart Center PC,
    • Kansas
      • Kansas City, Kansas, Estados Unidos, 66102
        • Mid America Cardiology
      • Topeka, Kansas, Estados Unidos, 66102
        • Cardiology Consultants
      • Wichita, Kansas, Estados Unidos, 67226
        • Cardiovascular Consultants of Kansas
    • Kentucky
      • Louisville, Kentucky, Estados Unidos, 40026
        • Louisville Cardiology Medical Group P.S
      • Louisville, Kentucky, Estados Unidos, 40201
        • Medical Center Cardiologists P.S.C
      • Louisville, Kentucky, Estados Unidos, 40207
        • Louisville Cardiology Medical Group P.S
      • Owensboro, Kentucky, Estados Unidos, 42303
        • Owensboro Heart and Vascular
    • Louisiana
      • Covington, Louisiana, Estados Unidos, 70433
        • Tchefuncte Cardiovascular Associates,
      • Marrero, Louisiana, Estados Unidos, 70072
        • Heart Clinic of Louisiana
    • Maryland
      • Bethesda, Maryland, Estados Unidos, 20817
        • Maryland Heart, PC
      • Clinton, Maryland, Estados Unidos, 20735
        • Heart Center of Southern Maryland
      • Glen Burnie, Maryland, Estados Unidos, 21061
        • Arundel Heart Associates
      • Salisbury, Maryland, Estados Unidos, 21804
        • Peninsula Cardiology
    • Massachusetts
      • Ayer, Massachusetts, Estados Unidos, 01432
        • Primary Care Specialists Inc
      • Chelmsford, Massachusetts, Estados Unidos, 01824
        • Merrimack Valley Cardiology
      • Weymouth, Massachusetts, Estados Unidos, 02190
        • Harbor Medical AssociatesSo Weymouth
    • Michigan
      • Farmington Hills, Michigan, Estados Unidos, 48331
        • Consultants in Cardiology
      • Rochester, Michigan, Estados Unidos, 48312
        • Cardiovascular Consultants PC
      • Roseville, Michigan, Estados Unidos, 48066
        • Eastside Cardiology, Roseville
    • Minnesota
      • Saint Paul, Minnesota, Estados Unidos, 55102
        • St. Paul Cardiology
    • Mississippi
      • Jackson, Mississippi, Estados Unidos, 39216
        • University of Mississippi Medical Center
    • Missouri
      • Columbia, Missouri, Estados Unidos, 65201
        • Missouri Cardiovascular Specialists
      • Columbia, Missouri, Estados Unidos, 65210
        • University Hospital Healthcare
      • Joplin, Missouri, Estados Unidos, 64804
        • Freeman Heart Institute
      • Saint Louis, Missouri, Estados Unidos, 63101
        • Mercy Cardiology
      • Saint Louis, Missouri, Estados Unidos, 63131
        • Cardiology Diagnostics, Ltd,
    • New Hampshire
      • Concord, New Hampshire, Estados Unidos, 03303
        • Cardiac Associates of New Hampshire
      • Lebanon, New Hampshire, Estados Unidos, 03756
        • Dartmouth-Hitchcock Medical Center
      • Lebanon, New Hampshire, Estados Unidos, 03766
        • Dartmouth-Hitchcock Medical Center
    • New Jersey
      • Bridgewater, New Jersey, Estados Unidos, 08807
        • Medicor
      • Edgewater, New Jersey, Estados Unidos, 07020
        • Cross County Cardiology
      • Hawthorne, New Jersey, Estados Unidos, 07506-1919
        • Heart-Lung Center
      • Voorhees, New Jersey, Estados Unidos, 08043
        • Southern New Jersey Cardiac Specialists
      • West Orange, New Jersey, Estados Unidos, 07052
        • Diagnostic and Clinical Cardiologists
      • Westwood, New Jersey, Estados Unidos, 07675
        • Westwood Cardiology
    • New York
      • Albany, New York, Estados Unidos, 12205
        • Albany Associates in Cardiology,
      • Brooklyn, New York, Estados Unidos, 11203
        • SUNY Downstate Medical Center
      • Brooklyn, New York, Estados Unidos, 11219
        • Cardiology Associates of Brooklyn
      • Brooklyn, New York, Estados Unidos, 11219
        • United Medical Associates
      • Manhattan, New York, Estados Unidos, 10001
        • Concorde Medical Group/NYU Hospital
      • Mineola, New York, Estados Unidos, 11501
        • Island Cardiac Specialists
      • Mineola, New York, Estados Unidos, 11501
        • Island Cardiac Specialist
      • New York, New York, Estados Unidos, 10001
        • Gotham Cardiovascular Research
      • Scarsdale, New York, Estados Unidos, 10583
        • Westchester Medical Group
      • Staten Island, New York, Estados Unidos, 10305
        • Vazzana and Bogin Cardiology Associates
      • Syracuse, New York, Estados Unidos, 13210
        • Cardiology PC
      • West Islip, New York, Estados Unidos, 11795
        • Southbay Cardiology
    • North Carolina
      • Asheville, North Carolina, Estados Unidos, 28803
        • Asheville Cardiology Associates
      • Charlotte, North Carolina, Estados Unidos, 28202
        • Sanger Clinic
      • Gastonia, North Carolina, Estados Unidos, 28054
        • Carolina Heart Specialists
      • Greensboro, North Carolina, Estados Unidos, 27403
        • Southeastern Heart and Vascular
      • Hickory, North Carolina, Estados Unidos, 28602
        • Hickory Cardiology
      • High Point, North Carolina, Estados Unidos, 27262
        • Carolina Cardiology Associates
      • New Bern, North Carolina, Estados Unidos, 28562
        • Heart Center of Eastern Carolina,
      • New Bern, North Carolina, Estados Unidos, 28562
        • Heart Center of Eastern Carolina
      • Pinehurst, North Carolina, Estados Unidos, 28370
        • Pinehurst Cardiology Consultants
      • Pinehurst, North Carolina, Estados Unidos, 28374
        • Pinehurst Cardiology Consultants
      • Raleigh, North Carolina, Estados Unidos, 27610
        • Raleigh Cardiology
    • North Dakota
      • Fargo, North Dakota, Estados Unidos, 58122
        • MeritCare Medical Center
    • Ohio
      • Akron, Ohio, Estados Unidos, 44301
        • Northeast Ohio Cardiovascular Specialists
      • Cleveland, Ohio, Estados Unidos, 44195
        • Cleveland Clinic Foundation
      • Cleveland, Ohio, Estados Unidos, 44125
        • Muhammed H. Zahra
      • Columbus, Ohio, Estados Unidos, 43228
        • Doctors Hospital Heart Failure Clinic
      • Kettering, Ohio, Estados Unidos, 45336
        • Schuster Cardiology Associates
      • Lima, Ohio, Estados Unidos, 45801
        • The Heart Institute of Northwest Ohio
      • Newark, Ohio, Estados Unidos, 43055
        • Bryce Morrice MD and Debra Heldman MD Inc
      • Parma, Ohio, Estados Unidos, 44129
        • Cardiovascular Clinic, Inc.
      • Toledo, Ohio, Estados Unidos, 43615
        • North West Ohio Cardiology Consultants
    • Pennsylvania
      • Abington, Pennsylvania, Estados Unidos, 19001
        • Abington Medical Specialists
      • Danville, Pennsylvania, Estados Unidos, 17822
        • Geisinger Medical Center
      • Doylestown, Pennsylvania, Estados Unidos, 18901
        • Central Bucks Specialists, Ltd.,
      • Harrisburg, Pennsylvania, Estados Unidos, 17103
        • Associated Cardiologists
      • Lancaster, Pennsylvania, Estados Unidos, 17603
        • The Heart Group, Ltd
      • Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos, 19129
        • Drexel University College of Medicine
      • Wynnewood, Pennsylvania, Estados Unidos, 19064
        • Cardiology Associates of Southeastern PA
      • York, Pennsylvania, Estados Unidos, 17403
        • York Hospital
    • Rhode Island
      • Pawtucket, Rhode Island, Estados Unidos, 02860
        • Blackstone Cardiology Associates
    • South Carolina
      • Charleston, South Carolina, Estados Unidos, 29406
        • Medical University of South
      • Greenville, South Carolina, Estados Unidos, 29605
        • Upstate Cardiology
      • Myrtle Beach, South Carolina, Estados Unidos, 29572
        • Cardiology Associates
      • Spartanburg, South Carolina, Estados Unidos, 29301
        • Cardiology Consultants, PA
      • Sumter, South Carolina, Estados Unidos, 29150
        • Sumter Medical Consultants
      • West Columbia, South Carolina, Estados Unidos, 29204
        • Columbia Cardiology Consultants
    • Tennessee
      • Germantown, Tennessee, Estados Unidos, 38119
        • Sutherland Clinic
      • Lexington, Tennessee, Estados Unidos, 38351
        • Dela Clinic
    • Texas
      • Arlington, Texas, Estados Unidos, 75284
        • Heart Place North Arlington
      • Dallas, Texas, Estados Unidos, 75201
        • University of Texas South Western Medical Center at Dallas
      • Houston, Texas, Estados Unidos, 77024
        • Comprehensive Heart Care, PA
      • Houston, Texas, Estados Unidos, 77030
        • Cardiology Consultants of Houston
      • Plano, Texas, Estados Unidos, 75024
        • Legacy Heart Center
      • San Antonio, Texas, Estados Unidos, 78229
        • Cardiology Clinic of San Antonio
      • San Antonio, Texas, Estados Unidos, 78229
        • Wilford Hall Medical Center
      • Tyler, Texas, Estados Unidos, 75701
        • Tyler Cardiovascular Consultants
    • Vermont
      • Burlington, Vermont, Estados Unidos, 05401
        • University Associates in Cardiology
    • Virginia
      • Fairfax, Virginia, Estados Unidos, 05454
        • Cardiology Associates of Lakeview
      • Fairfax, Virginia, Estados Unidos, 22031
        • The Cardiovascular Group
      • Hampton, Virginia, Estados Unidos, 23666
        • Tidewater Heart Specialists, Inc.,
    • Wisconsin
      • Green Bay, Wisconsin, Estados Unidos, 54301
        • Cardiology Associates of Green Bay

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años y mayores (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Géneros elegibles para el estudio

Todos

Método de muestreo

Muestra de probabilidad

Población de estudio

Pacientes con insuficiencia cardíaca en consultas externas de cardiología

Descripción

Criterios de inclusión:

  • 18 años de edad o más
  • Diagnóstico primario o secundario de insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio previo (ataque cardíaco)
  • Disfunción ventricular izquierda (DVI) de moderada a grave demostrada por una fracción de eyección < o = 35 % y/o una evaluación cualitativa de DVI de DVI moderada a grave o grave
  • El paciente ha sido visto en la clínica al menos dos veces en los últimos 2 años
  • El paciente recibió atención del médico participante en el estudio.

Criterio de exclusión:

  • el paciente ha muerto
  • No se espera que el paciente sobreviva durante 12 meses debido a condiciones médicas distintas a la insuficiencia cardíaca
  • El paciente se ha sometido a una cirugía de trasplante de corazón.

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Modelos observacionales: Grupo
  • Perspectivas temporales: Futuro

Cohortes e Intervenciones

Grupo / Cohorte
Cohorte A (longitudinal)
Cohorte longitudinal: aproximadamente 15 000 pacientes seguidos al inicio, 12 meses y 24 meses
Cohorte B (6 meses)
Cohorte de 6 meses: Aproximadamente 10,000 pacientes revisados ​​en un solo punto de tiempo
Cohorte C (18 meses)
Cohorte de 18 meses: Aproximadamente 10 000 pacientes revisados ​​en un solo momento

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Evaluar los cambios relativos en 7 medidas de rendimiento a los 24 meses en comparación con la línea de base en los sitios de práctica agregados de IMPROVE-HF y determinar el número de medidas de rendimiento que lograron un cambio positivo relativo del 20 % o más.
Periodo de tiempo: 24 meses

7 medidas de desempeño: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y/o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ACEI/ARB), betabloqueadores, antagonistas de los receptores de aldosterona, anticoagulación para la fibrilación auricular (FA), terapia de resincronización cardíaca (CRT-P/CRT-D), cardioversor-desfibrilador (ICD/CRT-D), educación sobre insuficiencia cardíaca (IC).

Primero calculamos el % de pacientes que eran elegibles para una medida de desempeño que fueron tratados al inicio del estudio ya los 24 meses. Luego calculamos el cambio relativo como (% tratado a los 24 meses - % tratado al inicio)/% tratado al inicio. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95 % y se evaluó el cambio relativo de cada medida de rendimiento mediante una prueba z para una proporción de una muestra.

Se determinó el número de medidas de desempeño con >= 20% de mejora relativa. La intervención se consideró exitosa si se logró una mejora relativa del 20 % o más en al menos 2 de las 7 medidas de rendimiento a los 24 meses en comparación con el valor inicial.
24 meses

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Observe la cantidad de sitios que demuestran una mejora relativa del 20 % o más en 2 o más de las 7 medidas de desempeño a los 24 meses en comparación con la línea de base en la cohorte A.
Periodo de tiempo: 24 meses
Se presenta el número de prácticas que lograron una mejora mayor o igual al 20% en dos o más de las 7 medidas de desempeño a los 24 meses en comparación con la línea de base de la cohorte A.
24 meses
Observe el cambio desde la línea de base hasta los 24 meses en cada medida de desempeño y puntaje compuesto para las prácticas agregadas.
Periodo de tiempo: 24 meses

La mejora de la medida de rendimiento para cada medida de rendimiento se analizó a nivel de práctica desde el inicio hasta los 24 meses. La adherencia a la medida de desempeño se calculó a nivel de práctica individual y luego se combinó y resumió. Se informan la media, la desviación estándar y los intervalos de confianza del 95 % para el cumplimiento de las medidas de rendimiento, la puntuación compuesta y el cambio relativo (24 meses en comparación con el valor inicial).

La puntuación compuesta se basa en la relación entre la suma de los numeradores de todas las medidas de rendimiento individuales y la suma de los denominadores de todas las medidas de rendimiento individuales. El numerador de una medida de rendimiento es el número de pacientes tratados con esa medida. El denominador de una medida de desempeño es el número de pacientes elegibles para ser tratados con esa medida.
24 meses
Observe el cambio relativo entre la línea de base de la cohorte A y los 6 meses de la cohorte B en las medidas de desempeño y el puntaje compuesto para las prácticas agregadas.
Periodo de tiempo: Línea base y 6 meses
Los cambios relativos entre el inicio de la cohorte A y los 6 meses de la cohorte B en las medidas de rendimiento y la puntuación compuesta para las prácticas agregadas se calcularon utilizando la media, la desviación estándar y el IC del 95 %.
Línea base y 6 meses
Observe el cambio relativo entre la línea de base de la cohorte A y los 18 meses de la cohorte C en las medidas de desempeño y el puntaje compuesto para las prácticas agregadas.
Periodo de tiempo: línea de base y 18 meses
Los cambios relativos entre el inicio de la cohorte A y los 18 meses de la cohorte C en las medidas de rendimiento y la puntuación compuesta para las prácticas agregadas se calcularon utilizando la media, la desviación estándar y el IC del 95 %.
línea de base y 18 meses

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

Medtronic Cardiac Rhythm and Heart Failure

Colaboradores

Medtronic

Investigadores

  • Silla de estudio: Gregg Fonarow, MD, University of California at Los Angeles
  • Silla de estudio: Clyde Yancy, MD, UT Southwestern Medical Center at Dallas

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio

1 de mayo de 2005

Finalización primaria (Actual)

1 de agosto de 2009

Finalización del estudio (Actual)

1 de agosto de 2009

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

15 de marzo de 2006

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

15 de marzo de 2006

Publicado por primera vez (Estimar)

17 de marzo de 2006

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

31 de enero de 2019

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

29 de enero de 2019

Última verificación

1 de enero de 2019

Más información

Términos relacionados con este estudio

Palabras clave

Términos MeSH relevantes adicionales

Otros números de identificación del estudio

  • 258

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

producto fabricado y exportado desde los EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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