Efecto de la toxina botulínica A sobre la hiperactividad del detrusor y la función renal en pacientes con lesión medular crónica

Procedimiento de estudio

En este estudio se inscribirá un total de 30 pacientes con LME crónica de la médula suprasacra. Todos los pacientes tienen más de 18 años y presentan lesión medular suprasacra crónica desde hace más de 1 año. Previamente se les ha realizado un estudio urodinámico y se ha comprobado que tienen disinergia detrusor esfínter (DSD). Los pacientes actualmente orinan por reflejo, estimulación abdominal o cateterismo intermitente limpio (CIC), no tienen catéter permanente ni cistostomía, y no tienen infección del tracto urinario (ITU) en su inscripción. Durante el período de selección, la tasa de filtración glomerular total (TFG) debe ser inferior a 80 ml/min, medida mediante gammagrafía renal de eliminación de ácido dietilentriaminopentaacético (99mTc-DTPA) marcado con 99mTc. Los pacientes también deben tener una función manual adecuada o tener un cuidador disponible para CIC. Otros criterios de exclusión incluyen pacientes con hipoactividad del detrusor y distensibilidad vesical grande, pacientes con deficiencia esfinteriana intrínseca demostrada y pacientes con hipersensibilidad a la toxina botulínica A (BTX-A) o a los ingredientes constituyentes de la BTX-A.

La inyección de BTX-A se realizará en el quirófano bajo anestesia general intravenosa ligera para prevenir la disreflexia autonómica y la hiperreflexia durante la cistoscopia. Se inyectará un total de 300U BTX-A (BOTOX, 100 U/vial, Allergan Co., Irvine, EE. UU.) disueltas en 30 ml de solución salina normal en 30 sitios de la vejiga, incluidas la pared lateral y posterior y el domo. Los sitios de inyección están ampliamente distribuidos para cubrir toda la pared de la vejiga. Se insertará rutinariamente un catéter Foley de 14 Fr después de la inyección de BTX-A y los pacientes serán dados de alta a la mañana siguiente y se les hará un seguimiento en la clínica ambulatoria. Se indicará a todos los pacientes que continúen con CIC o estimulación abdominal como lo hacían anteriormente. Las inyecciones de BTX-A se repetirán 6 meses después del primer tratamiento, luego se hará un seguimiento hasta los 24 meses. Antes de cada inyección de BTX-A se realizará un estudio videourodinámico y un test de FG. También se solicitó a los pacientes que informaran sobre la gravedad de la incontinencia urinaria mediante la media diaria de episodios de incontinencia dentro de los tres días, el Inventario de malestar urogenital (UDI-6 Short Form), el Cuestionario de impacto de la incontinencia (IIQ-7), el índice de calidad de vida autoevaluado y la tasa de satisfacción global. (calificado de 0 a 3, indicando ninguno, leve, moderado y muy satisfecho) a este tratamiento. También se registran los eventos adversos como infección del tracto urinario, hematuria, dificultad para orinar.

Este estudio debe ser aprobado por la Junta de Revisión Institucional y el Comité de Ética del hospital. Se obtendrá el consentimiento informado antes de la selección y se instruirá a todos los pacientes sobre las posibles complicaciones relacionadas con la inyección de BTX-A, como retención urinaria, hematuria transitoria y posterior infección del tracto urinario.

Los pacientes se clasificarán como respondedores y no respondedores según su presentación clínica y los resultados del estudio urodinámico. Se consideran respondedores si se secan o reducen los episodios de incontinencia en un 50% y tienen una disminución de la reducción de la presión del detrusor en un 50% del valor basal, de lo contrario, se consideran no respondedores. El punto final se establece a los 6 meses después de la inyección de BTX-A.

Hubo dos puntos finales primarios: (1) el cambio neto de IIQ-7 y UDI-6 desde el inicio hasta los 24 meses, y (2) el cambio neto de la TFG desde el inicio hasta los 24 meses. La eficacia del criterio de valoración secundario midió el cambio neto de la capacidad vesical cistométrica, la distensibilidad de la vejiga, la presión del detrusor durante la micción refleja, la presión de llenado final o la presión del punto de fuga del detrusor y el volumen residual posmiccional desde el inicio hasta los 24 meses.

En todos los pacientes se realizarán tres biopsias de vejiga con una pequeña pinza de biopsia cistoscópica. La biopsia se realizará al inicio y en cada punto de tiempo justo antes de la inyección intravesical de BTX-A. Las muestras de biopsia de vejiga se enviarán al departamento patológico para la tinción H-E para excluir la posibilidad de carcinoma in situ, y también se incluirán en O.C.T. medio y almacenado en un refrigerador de -80 ℃ o en un tanque de nitrógeno líquido para investigaciones. Las biopsias de vejiga se prepararán para la medición del ARN mensajero (ARNm) del NGF y la investigación inmunohistoquímica de la expresión del receptor potencial transitorio vanilloide 1 (TRPV-1), el receptor purinérgico P2X, el canal iónico controlado por ligando, los receptores 3 (P2X3) al inicio y 6 meses después de cada inyección de BTX-A, y la diferencia de estas expresiones de proteínas sensoriales entre respondedores y no respondedores a la inyección de BTX-A.