Vliv botulotoxinu A na hyperaktivitu detruzoru a renální funkce u pacientů s chronickým poraněním míchy

Studijní postup

Do této studie bude zařazeno celkem 30 pacientů s chronickým SCI suprasakrální míchy. Všichni pacienti jsou starší 18 let a mají chronické poranění suprasakrální míchy déle než 1 rok. Dříve prošli urodynamickou studií a byla prokázána dyssynergie detruzorového svěrače (DSD). Pacienti v současné době mikce reflexem, abdominální stimulací nebo čistou intermitentní katetrizací (CIC), jsou bez zavedeného katetru nebo cystostomie a bez infekce močových cest (UTI). Během období screeningu by celková glomerulární filtrace (GFR) měla být nižší než 80 ml/min, měřeno renálním skenováním clearance kyseliny diethylentriaminpentaoctové (99mTc-DTPA) značené 99mTc. Pacienti by také měli mít odpovídající funkci rukou nebo by měli mít k dispozici pečovatele pro CIC. Další vylučovací kritéria zahrnují pacienty s nedostatečnou aktivitou detruzoru a velkou poddajností močového měchýře, pacienty s prokázanou vnitřní sfinkterickou deficiencí a pacienty, kteří mají přecitlivělost na botulotoxin A (BTX-A) nebo složky BTX-A.

Injekce BTX-A bude provedena na operačním sále v lehké intravenózní celkové anestezii jako prevence autonomní dysreflexie a hyperreflexie při cystoskopii. Celkem 300 U BTX-A (BOTOX, 100 U/lahvička, Allergan Co., Irvine, USA) rozpuštěných ve 30 ml normálního fyziologického roztoku bude injikováno do 30 míst močového měchýře včetně laterální, zadní stěny a kopule. Místa vpichu jsou široce rozmístěna tak, aby pokryla celou stěnu močového měchýře. Po injekci BTX-A bude rutinně zaveden katétr 14 Fr Foley a pacienti budou propuštěni následující ráno a sledováni na ambulanci. Všichni pacienti budou instruováni, aby pokračovali v CIC nebo abdominální stimulaci tak, jak to dělali dříve. Injekce BTX-A se budou opakovat 6 měsíců po první léčbě, poté budou následovat až 24 měsíců. Před každou injekcí BTX-A bude provedena videourodynamická studie a test GFR. Pacienti byli také požádáni, aby hlásili závažnost močové inkontinence pomocí průměrného denního počtu epizod inkontinence do tří dnů, inventáře urogenitální tísně (UDI-6 Short Form), dotazníku o dopadu inkontinence (IIQ-7), sebehodnocení indexu QoL a celosvětové míry spokojenosti. (ohodnoceno 0 až 3, což znamená žádné, mírné, střední a velmi spokojené) k tomuto ošetření. Zaznamenávány jsou i nežádoucí účinky jako infekce močových cest, hematurie, obtížné močení.

Tato studie by měla být schválena institucionální revizní radou a etickou komisí nemocnice. Před screeningem bude získán informovaný souhlas a všichni pacienti jsou poučeni o možných komplikacích spojených s injekcí BTX-A, jako je retence moči, přechodná hematurie a následná infekce močových cest.

Pacienti budou klasifikováni jako respondéři a nereagující podle jejich klinického obrazu a výsledků urodynamické studie. Reagující osoby jsou považovány, pokud se stanou suchými nebo pokud se počet epizod inkontinence sníží o 50 % a dojde ke snížení tlaku detruzoru o 50 % výchozí hodnoty, jinak jsou považováni za osoby, které nereagují. Koncový bod je stanoven na 6 měsíců po injekci BTX-A.

Byly zde dva primární cílové parametry: (1) čistá změna IIQ-7 a UDI-6 od výchozí hodnoty do 24 měsíců a (2) čistá změna GFR od výchozí hodnoty do 24 měsíců. Sekundární koncový bod účinnosti měřil čistou změnu cystometrické kapacity močového měchýře, poddajnost močového měchýře, tlak detruzoru během reflexního vyprazdňování, tlak na konci plnění nebo tlak v bodě úniku detruzoru a reziduální objem postvoidu od výchozí hodnoty do 24 měsíců.

U všech pacientů budou provedeny tři biopsie močového měchýře pomocí malých cystoskopických bioptických kleští. Biopsie bude provedena na začátku a v každém časovém bodě těsně před intravezikální injekcí BTX-A. Vzorky biopsie močového měchýře budou odeslány na patologické oddělení k barvení H-E, aby se vyloučila možnost karcinomu in situ, a také budou vloženy do O.C.T. médium a skladováno při teplotě -80 ℃ v chladničce nebo v nádrži na tekutý dusík pro vyšetřování. Biopsie močového měchýře budou připraveny pro měření NGF messenger RNA (mRNA) a imunohistochemické vyšetření exprese Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV-1), purinergního receptoru P2X, ligand-gated ion channel, 3 (P2X3) receptorů na základní úrovni a 6 měsíců po každé injekci BTX-A a rozdíl těchto expresí senzorických proteinů mezi respondéry a nereagujícími na injekci BTX-A.