Effetto della tossina botulinica A sull'iperattività del detrusore e sulla funzione renale nei pazienti con lesioni croniche del midollo spinale

Procedura di studio

In questo studio saranno arruolati un totale di 30 pazienti con LM cronica del midollo soprasacrale. Tutti i pazienti hanno più di 18 anni e hanno una lesione cronica del midollo soprasacrale da più di 1 anno. Sono stati precedentemente sottoposti a uno studio urodinamico e hanno dimostrato di avere dissinergia dello sfintere detrusoriale (DSD). I pazienti attualmente svuotati per riflesso, stimolazione addominale o cateterizzazione intermittente pulita (CIC), sono privi di catetere a permanenza o cistostomia e privi di infezione del tratto urinario (UTI) al loro arruolamento. Durante il periodo di screening, la velocità di filtrazione glomerulare totale (VFG) deve essere inferiore a 80 mL/min misurata mediante scansione renale con clearance dell'acido dietilentriammina pentaacetico (99mTc-DTPA) marcato con 99mTc. I pazienti dovrebbero anche avere un'adeguata funzionalità della mano o avere un assistente disponibile per il CIC. Altri criteri di esclusione includono pazienti con ipoattività detrusoriale e compliance della vescica di grandi dimensioni, pazienti con comprovata carenza sfinterica intrinseca e pazienti con ipersensibilità alla tossina botulinica A (BTX-A) o ai componenti costitutivi di BTX-A.

L'iniezione di BTX-A verrà eseguita in sala operatoria in leggera anestesia generale per via endovenosa per prevenire la disreflessia autonomica e l'iperreflessia durante la cistoscopia. Verrà iniettato un totale di 300 U BTX-A (BOTOX, 100 U/fiala, Allergan Co., Irvine, USA) disciolto in 30 mL di soluzione fisiologica normale in 30 siti della vescica tra cui parete laterale, parete posteriore e cupola. I siti di iniezione sono ampiamente distribuiti per coprire l'intera parete della vescica. Un catetere di Foley da 14 Fr verrà regolarmente inserito dopo l'iniezione di BTX-A e i pazienti verranno dimessi la mattina successiva e seguiti in ambulatorio. Tutti i pazienti verranno istruiti a mantenere il CIC o la stimolazione addominale come precedentemente eseguito. Le iniezioni di BTX-A verranno ripetute 6 mesi dopo il primo trattamento, quindi seguiranno fino a 24 mesi. Prima di ogni iniezione di BTX-A verrà eseguito uno studio videourodinamico e un test GFR. Ai pazienti è stato inoltre richiesto di segnalare la gravità dell'incontinenza urinaria in base alla media giornaliera degli episodi di incontinenza entro tre giorni, Urogenital Distress Inventory (UDI-6 Short Form), Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7), indice QoL autovalutato e tasso di soddisfazione globale (classificato da 0 a 3, che indica nessuno, lieve, moderato e molto soddisfatto) a questo trattamento. Vengono registrati anche gli eventi avversi quali infezione delle vie urinarie, ematuria, minzione difficoltosa.

Questo studio dovrebbe essere approvato dall'Institutional Review Board e dal Comitato Etico dell'ospedale. Il consenso informato sarà ottenuto prima dello screening e tutti i pazienti saranno istruiti sulle possibili complicazioni correlate all'iniezione di BTX-A come ritenzione urinaria, ematuria transitoria e successiva infezione del tratto urinario.

I pazienti saranno classificati come responder e non responder in base alla loro presentazione clinica e ai risultati dello studio urodinamico. I responder sono considerati se diventano asciutti o riducono gli episodi di incontinenza del 50% e hanno una diminuzione della riduzione della pressione detrusoriale del 50% rispetto al valore basale, altrimenti sono considerati non responder. L'end-point è fissato a 6 mesi dopo l'iniezione di BTX-A.

C'erano due endpoint primari: (1) la variazione netta dell'IIQ-7 e dell'UDI-6 dal basale a 24 mesi e (2) la variazione netta del GFR dal basale a 24 mesi. L'efficacia dell'endpoint secondario misurava la variazione netta della capacità cistometrica della vescica, la compliance della vescica, la pressione del detrusore durante lo svuotamento riflesso, la pressione di riempimento finale o la pressione del punto di perdita del detrusore e il volume residuo postminzionale dal basale a 24 mesi.

Verranno eseguite tre biopsie della vescica utilizzando una piccola pinza per biopsia cistoscopica in tutti i pazienti. La biopsia verrà eseguita al basale e in ogni punto temporale appena prima dell'iniezione intravescicale di BTX-A. I campioni di biopsia della vescica saranno inviati al dipartimento patologico per la colorazione H-E per escludere la possibilità di carcinoma in situ, e saranno anche incorporati in O.C.T. medio e conservato a -80 ℃ frigorifero o serbatoio di azoto liquido per le indagini. Le biopsie della vescica saranno preparate per la misurazione dell'RNA messaggero dell'NGF (mRNA) e per l'indagine immunoistochimica dell'espressione dei recettori Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV-1), recettore purinergico P2X, canale ionico ligando-dipendente, 3 (P2X3) recettori al basale e 6 mesi dopo ogni iniezione di BTX-A, e la differenza di queste espressioni proteiche sensoriali tra responder e non-responder all'iniezione di BTX-A.