Entrenamiento de Resistencia Progresivo del Músculo Extensor del Muslo en Pacientes con EPOC Hospitalizados por una Exacerbación

Antecedentes La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades crónicas más costosas (1). En Dinamarca se puede estimar que aproximadamente 400.000 personas sufren de EPOC lo que representa alrededor del 15% de la población adulta. La EPOC provoca 10.000 visitas a urgencias, aprox. 25.000 ingresos hospitalarios agudos y 3.500 muertes al año. La enfermedad cuesta aproximadamente 2 mil millones de coronas danesas (400 millones de dólares) al año. Los ingresos hospitalarios por exacerbaciones se suman a la parte más costosa de la carga de enfermedad para la sociedad. La EPOC es una de las pocas enfermedades crónicas que sigue en aumento (1).

La EPOC se caracteriza por una disminución acelerada de la función pulmonar. La mayoría de los pacientes con EPOC de grado grave sufren un deterioro agudo recurrente denominado exacerbaciones. Una exacerbación se define como un deterioro de los síntomas, incluida la dificultad para respirar y la producción de esputo, lo que conduce a una posibilidad de tratamiento médico. Las exacerbaciones frecuentes se asocian con una tasa extra alta de disminución de la función pulmonar y un fuerte impacto negativo en la calidad de vida. La progresión de la enfermedad va seguida de una pérdida gradual de masa muscular y fuerza (3).

El ingreso hospitalario tiene efectos bien conocidos sobre el consumo máximo de oxígeno y una reducción en la condición física conduce a un grado más severo de dificultad para respirar durante la actividad física (4). A unos pocos días en cama le sigue una importante pérdida de masa muscular y de fuerza. La inmovilización provoca una disminución del metabolismo y una pérdida de unidades motoras activas y una capacidad reducida para activar las unidades motoras en reposo. Esto tiene un mayor impacto negativo en la fuerza de los extensores que se dedican a mantener la posición erguida que otros grupos musculares. De acuerdo con esto, la pérdida de fuerza muscular se produce a un ritmo dos veces mayor en los músculos del miembro inferior que en los del miembro superior (5). Esto conduce a una mayor producción de ácido láctico y la fatiga muscular correspondiente (6). Los músculos involucrados en la extensión de la rodilla pierden fuerza a un ritmo más alto durante la inmovilización. Esta pérdida tiene un gran impacto en las actividades de la vida diaria como levantarse de la cama, levantarse de una silla y subir escaleras. Aunque los pacientes recuperan su función pulmonar premórbida y sus síntomas mejoran al nivel "normal" generalmente dentro de las 6 semanas, no alcanzan su nivel habitual de actividad física según lo expresado por el 6MWT (7). El ingreso debido a exacerbaciones va seguido de atrofia muscular e inactividad prolongada, lo que aumenta el riesgo de exacerbaciones recurrentes.

El entrenamiento físico de los músculos es el tratamiento más eficaz para mantener o aumentar la fuerza muscular para evitar el desgaste muscular durante la inmovilización. Dado que la mayor parte de la disminución de la fuerza muscular ocurre durante los primeros días de reposo en cama - 3-4% por día - y más pronunciada en los músculos de las extremidades inferiores, existe una buena razón para una intervención temprana con entrenamiento físico de los extensores de las extremidades inferiores. miembro inferior, cuanto antes después de la admisión, mejor.

Existe evidencia sólida de un efecto positivo del entrenamiento de pacientes con EPOC clínicamente estables. Solo dos estudios han investigado el efecto del entrenamiento durante el ingreso por una exacerbación aguda (8) En el estudio de Troosters, el entrenamiento consistió en 3 series de 8 repeticiones equivalentes al 70% de 1 repetición máxima (1RM: repeticiones máximas: el peso máximo que se puede manejar una sola vez). Los sujetos tenían un FEV1 de 40 ± 12 % del valor teórico y fueron entrenados mediante el uso de una máquina de extensión de rodilla. No conocemos los criterios de exclusión exactos del estudio: ¿incluyeron pacientes que no podían moverse de la cama a la máquina de extensión de rodilla? ¿Los fisioterapeutas manejaron de manera diferente a los pacientes más gravemente enfermos? Además, sería de aplicación más general si el entrenamiento pudiera realizarse con un equipo menos exigente y costoso que una máquina de extensión de rodilla. En consecuencia, existe la necesidad de un estudio con una descripción más detallada del procedimiento de entrenamiento, utilizando un dispositivo de entrenamiento sencillo y de bajo costo, que sea aplicable a muchos centros y unidades hospitalarias.

La mayoría de los pacientes que padecen un grado grave de EPOC (GOLD III y IV) (3) experimentarán una grave dificultad para respirar que los llevará al agotamiento incluso después de actividades de muy bajo nivel. El entrenamiento de resistencia unilateral de los cuádriceps mediante el uso de pesas en las muñecas es de bajo costo y baja tecnología.

El estudio piloto en nuestro departamento de medicina pulmonar, el Hospital Frederikssund, que incluyó a 8 pacientes con EPOC gravemente enfermos, entrenados con pesas en las muñecas en promedio durante 5 días, mostró que todos los pacientes mejoraron su fuerza muscular, en un promedio del 50 %.

El estudio mostró que el ejercicio progresivo de los músculos de las extremidades inferiores era posible incluso en los pacientes con discapacidades más graves que recibían oxígeno en el hogar. No sabemos si el sorprendentemente alto grado de mejora debe atribuirse al entrenamiento oa otros factores. En consecuencia, queremos realizar un estudio aleatorizado controlado simple ciego para aclarar si el entrenamiento de resistencia progresivo con pesas en las muñecas puede mejorar la fuerza del músculo extensor grande de la extremidad inferior hasta un grado que se traduzca en una mejor capacidad física después del alta hospitalaria.

Aleatorización La investigación está diseñada como un estudio aleatorizado, controlado y simple ciego. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión son invitados a participar en el estudio. Después de una evaluación y pruebas iniciales, los pacientes se aleatorizan para recibir fisioterapia pulmonar estándar y entrenamiento físico (grupo de intervención) o fisioterapia estándar sin entrenamiento (grupo de control). La lista de aleatorización se basa en un programa informático. Los números de aleatorización se guardan en 70 sobres cerrados. El contenido del sobre se divulga solo después de la inclusión, evaluación inicial y prueba. Los sobres están numerados en el exterior (una línea consecutiva de números diferentes de los números de aleatorización) y guardados por una secretaria y liberados en el orden del número exterior.

Las pruebas en el momento de la inclusión y después de 6 semanas serán realizadas por fisioterapeutas cegados a la aleatorización. Es imposible cegar a los médicos, enfermeras y fisioterapeutas en la sala pulmonar.

Seguridad y Ética De acuerdo con la evidencia actual, los pacientes no están expuestos a ningún tipo de riesgo, excepto que puede presentarse un ligero dolor muscular después de los primeros días de entrenamiento físico. El estudio no está cegado a los fisioterapeutas que realizan el entrenamiento, y si ocurriera algún problema relacionado con el entrenamiento, se abordará fácilmente.

El presente estudio tiene como objetivo el entrenamiento físico progresivo con equipos baratos y fáciles de manejar tanto para los fisioterapeutas como para los pacientes con un riesgo mínimo para los pacientes. Esto se suma a la importancia del estudio.

El grupo control será tratado según las pautas terapéuticas habituales. El estudio se informa al comité de ética local. Los pacientes están cubiertos por el seguro de pacientes del Hospital Frederikssund.

Registro de datos y consentimiento informado La evaluación de datos está de acuerdo con las exigencias técnicas de la Agencia Danesa de Protección de Datos Los pacientes están familiarizados con todos los datos recopilados y la información sobre esto se incluye en el consentimiento informado.

Todos los datos del estudio se mantendrán en un contenedor cerrado por separado en una habitación cerrada. Solo el investigador principal tiene acceso a la habitación y al contenedor. Los datos se almacenarán en Excel, donde cada paciente tiene un número único y toda la fecha de ese paciente en particular se almacena bajo este número. El contenedor de seguridad se obtiene para el propósito específico del estudio y está de acuerdo con los procedimientos de la región local con respecto al inicio de sesión en Internet.

Los pacientes serán contactados por el investigador principal u otro miembro del personal debidamente capacitado para el estudio dentro de las 24 horas posteriores a su ingreso en la sala de neumología del Frederikssund Hospital.

Los pacientes recibirán información oral e información por escrito sobre el estudio el día de su ingreso, sobre sus derechos como voluntarios en un estudio científico en el campo de las ciencias de la salud. Se informará al paciente sobre la naturaleza del estudio de acuerdo con las directrices del Consejo Danés de Ética. La información oral se guía por la información por escrito, donde se explica detalladamente al paciente cada aspecto del estudio. El consentimiento informado se obtiene al día siguiente de la información después de un mínimo de 24 horas de reconsideración. El paciente puede decidir retirarse del estudio en cualquier momento durante la investigación. Los investigadores también pueden decidir que un paciente debe ser retirado del estudio y el motivo de la exclusión debe documentarse en los archivos de investigación.

Estadísticas El objetivo principal del estudio es comparar la fuerza del extensor del muslo del grupo de intervención con la del grupo control mediante una prueba de contracción isométrica.

Los cálculos han demostrado que se necesitan 35 sujetos en cada grupo para poder revelar una diferencia de fuerza de al menos el 30 %, con un límite de significación estadística del 5 % y una potencia del 80 %. El cálculo de potencia se basa en el cambio esperado en la fuerza de extensión desde el inicio del estudio hasta el alta, donde no se espera que el grupo de control mejore en fuerza. .

Los análisis estadísticos aplicados (por SPSS) serán medidas repetidas (ANOVA) para determinar una diferencia sistemática entre la fuerza muscular con o sin entrenamiento de cuádriceps.

Mediciones A todos los participantes se les hace la prueba más tarde el día uno después de la admisión, al alta del hospital y de forma ambulatoria 6 semanas después. El día de ingreso se denota como día 0. El seguimiento de 6 semanas se elige debido a la creencia de que la mayoría de los pacientes con EPOC están clínicamente estables 6 semanas después de una exacerbación.

Economía y Cronograma El estudio es puesto en marcha por los responsables de la investigación. El estudio aún no está totalmente financiado. Estamos planeando solicitar apoyo finalcial adicional. Ninguna de las fundaciones tendrá ninguna conexión con la industria farmacéutica y ninguno de los posibles patrocinadores tendrá ningún impacto en los resultados, su interpretación o publicación.

El estudio comenzará en el otoño de 2012 y finalizará cuando se incluyan y se realice el seguimiento de los 70 pacientes con EPOC, y se espera que finalice en el otoño de 2013.

Los resultados del estudio, tanto positivos como negativos y no concluyentes, se publicarán en una revista internacional de medicina pulmonar. Los resultados se presentarán en congresos relevantes tanto en Dinamarca como en el extranjero.

Referencias

(1) Juel K, Døssing M. KOL i Danmark: sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Kbh.: Instituto Estatal de Folkesundhed; 2003.

(3) GOLD- Directrices. Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2011. Disponible en: www.goldcopd.org. Consultado el 26.06.12.

(4) Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, et al. Debilidad muscular periférica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Am J Respir Crit Care Med 1998 agosto; 158 (2): 629-634.

(5) Bloomfield SA. Cambios en la estructura y función musculoesquelética con reposo prolongado en cama. Med Sci Sports Exerc 1997 Feb;29(2):197-206.

(6) Steiner MC, Evans R, Deacon SJ, Singh SJ, Patel P, Fox J, et al. Pérdida de nucleótidos de adenina en los músculos esqueléticos durante el ejercicio en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tórax 2005 Nov;60(11):932-936.

(7) Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Actividad física y hospitalización por exacerbación de la EPOC. Cofre de marzo de 2006; 129 (3): 536-544.

(8) Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, et al. El entrenamiento de resistencia previene el deterioro de la función del músculo cuádriceps durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Am J Respir Crit Care Med 2010 15 de mayo;181(10):1072-1077