Прогрессивная силовая тренировка мышц-разгибателей бедра у больных ХОБЛ, госпитализированных с обострением

Актуальность темы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее дорогостоящих хронических заболеваний (1). По оценкам, в Дании примерно 400 000 человек страдают от ХОБЛ, что составляет около 15% взрослого населения. ХОБЛ вызывает 10 000 обращений в отделение неотложной помощи, ок. 25 000 острых госпитализаций и 3 500 смертей в год. Заболевание обходится примерно в 2 миллиарда датских крон (400 миллионов долларов) в год. Госпитализация в связи с обострениями составляет наиболее дорогостоящую часть бремени болезни для общества. ХОБЛ является одним из немногих хронических заболеваний, число которых все еще растет (1).

ХОБЛ характеризуется ускоренным снижением функции легких. У большинства больных с тяжелой степенью ХОБЛ отмечаются периодические обострения, называемые обострениями. Обострение определяется как ухудшение симптомов, включая одышку и выделение мокроты, что делает возможным лечение. Частые обострения связаны с очень высокой скоростью снижения функции легких и резко негативным влиянием на качество жизни. Прогрессирование заболевания сопровождается постепенной потерей мышечной массы и силы (3).

Хорошо известно, что госпитализация влияет на максимальное потребление кислорода, а ухудшение физического состояния приводит к более выраженной степени одышки во время физической активности (4). Всего несколько дней в постели сопровождаются значительной потерей мышечной массы и силы. Иммобилизация вызывает снижение метаболизма и потерю активных двигательных единиц, а также снижение способности активировать покоящиеся двигательные единицы. Это оказывает большее негативное влияние на силу разгибателей, которые участвуют в поддержании вертикального положения, чем другие группы мышц. В соответствии с этим потеря мышечной силы происходит в два раза быстрее в мышцах нижней конечности, чем в мышцах верхней конечности (5). Это приводит к повышенному производству молочной кислоты и соответствующему мышечному утомлению (6). Мышцы, участвующие в разгибании колена, теряют силу с наибольшей скоростью во время иммобилизации. Эта потеря оказывает большое влияние на повседневную деятельность, такую ​​как вставание с постели, вставание со стула и подъем по лестнице. Несмотря на то, что у пациентов восстанавливается преморбидная функция легких и их симптомы улучшаются до «нормального» уровня обычно в течение 6 недель, они не достигают своего обычного уровня физической активности, выраженного 6MWT (7). Госпитализация в связи с обострениями сопровождается атрофией мышц и длительным бездействием, что приводит к повышенному риску повторных обострений.

Физическая тренировка мышц является наиболее эффективным средством для поддержания или увеличения мышечной силы, чтобы предотвратить атрофию мышц во время иммобилизации. Поскольку наибольшее снижение мышечной силы происходит в первые дни постельного режима - 3-4% в сутки - и наиболее выражено в мышцах нижней конечности, есть основания для раннего вмешательства с физической подготовкой разгибателей голени. нижняя конечность, чем раньше после госпитализации, тем лучше.

Имеются убедительные доказательства положительного эффекта обучения клинически стабильных больных ХОБЛ. Только в двух исследованиях изучалось влияние тренировок во время госпитализации по поводу острого обострения (8). В исследовании Troosters тренировка состояла из 3 подходов по 8 повторений, составляющих 70% от максимума 1 повторения (1ПМ: максимум повторений: максимальный вес с которым можно справиться только один раз). У испытуемых был ОФВ1 40 ± 12 % от ожидаемого, и они тренировались с использованием тренажера для разгибания колена. Мы не знаем точных критериев исключения из исследования — включали ли они пациентов, которые не могли встать с кровати на тренажер для разгибания колена? Разве физиотерапевты по-другому обращались с самыми тяжелыми больными? Более того, было бы более широко применимо, если бы тренировки можно было проводить с менее требовательным и дорогим оборудованием, чем тренажер для разгибания колена. Соответственно, существует потребность в более подробном описании процедуры обучения с использованием простого и недорогого устройства для обучения, применимого во многих центрах и больничных отделениях.

Большинство пациентов, страдающих ХОБЛ тяжелой степени (GOLD III и IV) (3), будут испытывать сильную одышку, приводящую к истощению, даже после очень низкой активности. Односторонняя тренировка квадрицепсов с отягощениями с использованием отягощений для запястий — это низкая стоимость и низкая технология.

Пилотное исследование в нашем отделении легочной медицины больницы Фредерикссунд, включавшее 8 тяжелобольных пациентов с ХОБЛ, тренировавшихся с отягощениями на запястье в среднем в течение 5 дней, показало, что у всех пациентов улучшилась мышечная сила - в среднем на 50%.

Исследование показало, что прогрессивные упражнения для мышц нижних конечностей возможны даже у самых тяжелых пациентов, получающих кислород в домашних условиях. Мы не знаем, следует ли приписывать удивительно высокую степень улучшения обучению или другим факторам. Соответственно, мы хотим провести рандомизированное контролируемое одиночное слепое исследование, чтобы выяснить, могут ли прогрессивные силовые тренировки с отягощениями для запястий улучшить силу большого разгибателя нижней конечности до такой степени, которая приведет к улучшению физических способностей после выписки из больницы.

Рандомизация. Исследование разработано как рандомизированное контролируемое одиночное слепое исследование. Пациенты, соответствующие критериям включения и ни одному из критериев исключения, приглашаются к участию в исследовании. После начальной оценки и тестирования пациентов рандомизируют либо для стандартной легочной физиотерапии и физических тренировок (группа вмешательства), либо для стандартной физиотерапии без тренировок (контрольная группа). Список рандомизации основан на компьютерной программе. Номера рандомизации хранятся в 70 закрытых конвертах. Содержимое конверта раскрывается только после включения, первоначальной оценки и тестирования. Конверты нумеруются снаружи (последовательный ряд номеров, отличный от номеров рандомизации), хранятся у секретаря и выдаются в порядке внешнего номера.

Тесты при включении и через 6 недель будут проводиться физиотерапевтами, не имеющими доступа к рандомизации. В пульмонологическом отделении ослепить врачей, медсестер и физиотерапевтов невозможно.

Безопасность и этика На основании имеющихся данных пациенты не подвергаются никакому риску, за исключением того, что после первых нескольких дней физической тренировки может возникнуть небольшая болезненность мышц. Исследование не закрыто для физиотерапевтов, которые проводят обучение, и если возникнет какая-либо проблема, связанная с обучением, ее будет легко решить.

Настоящее исследование направлено на прогрессивную физическую подготовку с использованием дешевого оборудования, с которым легко обращаться как физиотерапевтам, так и пациентам с минимальным риском для пациентов. Это повышает важность исследования.

Контрольную группу будут лечить в соответствии с обычными терапевтическими рекомендациями. Об исследовании сообщается местному этическому комитету. Пациенты застрахованы от страхования пациентов больницы Фредерикссунд.

Регистрация данных и информированное согласие Оценка данных соответствует техническим требованиям Датского агентства по защите данных. Пациенты ознакомлены со всеми собранными данными, и информация об этом включена в информированное согласие.

Все данные исследования будут храниться в отдельном запираемом контейнере в запертой комнате. Только главный исследователь имеет доступ к комнате и контейнеру. Данные будут храниться в Excel, где каждый пациент имеет уникальный номер, и все данные этого конкретного пациента хранятся под этим номером. Контейнер безопасности приобретается для конкретной цели исследования и соответствует процедурам местного региона в отношении входа в Интернет.

С пациентами свяжется главный исследователь или другой сотрудник, прошедший соответствующую подготовку для проведения исследования, в течение 24 часов после поступления в легочное отделение больницы Фредерикссунд.

Пациенты получат устную информацию и информацию в письменной форме об исследовании в день приема, о своих правах в качестве добровольцев в научном исследовании в области науки о здоровье. Пациент будет проинформирован о характере исследования в соответствии с рекомендациями Датского совета по этике. Устная информация сопровождается письменной информацией, где каждый аспект исследования подробно объясняется пациенту. Информированное согласие получено на следующий день после получения информации после как минимум 24 часов повторного рассмотрения. Пациент может принять решение о выходе из исследования в любой момент его проведения. Исследователи также могут решить, что пациент должен быть исключен из исследования, и причина исключения должна быть задокументирована в файлах исследования.

Статистика Основной целью исследования является сравнение силы разгибателя бедра группы вмешательства с силой разгибателя бедра контрольной группы с помощью теста на изометрическое сокращение.

Расчеты показали, что необходимо по 35 испытуемых в каждой группе, чтобы иметь возможность выявить разницу в силе не менее 30 % при пределе статистической значимости 5 % и мощности 80 %. Расчет мощности основан на ожидаемом изменении силы разгибания с начала исследования до разгрузки, когда не ожидается, что сила контрольной группы улучшится. .

Прикладной статистический анализ (с помощью SPSS) будет представлять собой повторные измерения (ANOVA) для определения систематической разницы между силой мышц с тренировкой четырехглавой мышцы или без нее.

Измерения Все участники проходят тестирование самое позднее в первый день после госпитализации, при выписке из больницы и амбулаторно через 6 недель. День госпитализации обозначается как день 0. 6 недель наблюдения выбраны из-за убеждения, что большинство пациентов с ХОБЛ клинически стабильны через 6 недель после обострения.

Экономика и временной график Исследование начинается лицами, ответственными за исследование. Исследование еще не полностью профинансировано. Мы планируем подать заявку на дополнительную финальную поддержку. Ни один из фондов не будет иметь никакого отношения к фармацевтической промышленности, и никто из возможных сторонников не будет иметь никакого влияния на результаты, их интерпретацию или публикацию.

Исследование начнется осенью 2012 года и завершится, когда все 70 пациентов с ХОБЛ будут включены в исследование и будут наблюдаться. Надеемся, оно будет завершено осенью 2013 года.

Результаты исследования, как положительные, так и отрицательные и неубедительные, будут опубликованы в международном журнале легочной медицины. Результаты будут представлены на профильных конгрессах как в Дании, так и за рубежом.

Рекомендации

(1) Juel K, Døssing M. KOL i Danmark: sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Kbh.: Statens Institut for Folkesundhed; 2003.

(3) ЗОЛОТО – рекомендации. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD), 2011 г. Доступно на: www.goldcopd.org. Дата обращения 26.06.12.

(4) Бернар С., Леблан П., Уиттом Ф., Кэрриер Г., Джобин Дж., Белло Р. и другие. Периферическая мышечная слабость у больных хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med, август 1998 г., 158 (2): 629–634.

(5) Блумфилд С.А. Изменения структуры и функции опорно-двигательного аппарата при длительном постельном режиме. Med Sci Sports Exerc 1997 Feb; 29 (2): 197-206.

(6) Steiner MC, Evans R, Deacon SJ, Singh SJ, Patel P, Fox J, et al. Потеря адениновых нуклеотидов в скелетных мышцах при физической нагрузке при хронической обструктивной болезни легких. Thorax 2005, ноябрь; 60 (11): 932-936.

(7) Питта Ф., Тростерс Т., Пробст В.С., Спруит М.А., Декрамер М., Госселинк Р. Физическая активность и госпитализация при обострении ХОБЛ. Грудь 2006 март; 129 (3): 536-544.

(8) Тростерс Т., Пробст В.С., Крул Т., Питта Ф., Гаян-Рамирес Г., Декрамер М. и др. Тренировки с отягощениями предотвращают ухудшение функции четырехглавой мышцы бедра при острых обострениях хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 2010 15 мая; 181 (10): 1072-1077