Treinamento Resistido Progressivo do Músculo Extensor da Coxa em Pacientes com DPOC Hospitalizados com Exacerbação

Antecedentes A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma das doenças crónicas mais dispendiosas (1). Na Dinamarca, pode-se estimar que aproximadamente 400.000 pessoas sofrem de DPOC, representando cerca de 15% da população adulta. A DPOC causa 10.000 visitas ao pronto-socorro, aprox. 25.000 admissões hospitalares agudas e 3.500 mortes por ano. A doença custa aproximadamente 2 bilhões de cronistas dinamarqueses (400 milhões de dólares) por ano. As internações hospitalares devido a exacerbações somam-se à parte mais cara da carga de doenças para a sociedade. A DPOC é uma das poucas doenças crônicas ainda em ascensão (1).

A DPOC é caracterizada por um declínio acelerado da função pulmonar. A maioria dos pacientes com grau grave de DPOC sofre de deterioração aguda recorrente denominada exacerbações. Uma exacerbação é definida como uma deterioração dos sintomas, incluindo falta de ar e produção de escarro, levando a uma chance de tratamento médico. As exacerbações frequentes estão associadas a uma taxa extra alta de declínio da função pulmonar e a um impacto fortemente negativo na qualidade de vida. A progressão da doença é acompanhada por uma perda gradual de massa e força muscular (3).

A internação hospitalar tem efeitos bem conhecidos sobre o consumo máximo de oxigênio e uma redução na condição física leva a um grau mais grave de falta de ar durante a atividade física (4). Apenas alguns dias na cama são seguidos por uma importante perda de massa e força muscular. A imobilização causa uma diminuição no metabolismo e uma perda de unidades motoras ativas e uma capacidade reduzida de ativar as unidades motoras em repouso. Isso tem um impacto negativo maior na força dos extensores que estão envolvidos na manutenção da posição ereta do que outros grupos musculares. Em consonância com isso, a perda de força muscular ocorre em uma taxa duas vezes maior nos músculos do membro inferior do que nos do membro superior (5). Isso leva a um aumento da produção de ácido lático e à correspondente fadiga muscular (6). Os músculos envolvidos na extensão do joelho perdem força na taxa mais alta durante a imobilização. Essa perda tem grande impacto nas atividades da vida diária, como levantar da cama, levantar da cadeira e subir escadas. Mesmo que os pacientes recuperem sua função pulmonar pré-mórbida e seus sintomas melhorem para o nível "normal" geralmente dentro de 6 semanas, eles não atingem seu nível habitual de atividade física conforme expresso pelo 6MWT (7). A internação devido a exacerbações é seguida por perda de massa muscular e inatividade prolongada, levando a um risco aumentado de exacerbações recorrentes.

O treinamento físico dos músculos é o tratamento mais eficiente para manter ou aumentar a força muscular para evitar o desgaste muscular durante a imobilização. Como a maior parte do declínio da força muscular ocorre durante os primeiros dias de repouso no leito - 3-4% ao dia - e mais pronunciada nos músculos do membro inferior, há boas razões para uma intervenção precoce com treinamento físico dos extensores do membro inferior, quanto mais cedo após a internação, melhor.

Há evidências sólidas de um efeito positivo do treinamento de pacientes com DPOC clinicamente estáveis. Apenas dois estudos investigaram o efeito do treinamento durante a admissão para uma exacerbação aguda (8) No estudo de Troosters, o treinamento consistiu em 3 séries de 8 repetições totalizando 70% de 1 repetição máxima (1RM: repetições máximas: o peso máximo que pode ser tratado apenas uma vez). Os sujeitos tiveram um VEF1 de 40 ± 12% do previsto e foram treinados com o uso de uma máquina de extensão de joelho. Não sabemos os critérios de exclusão exatos do estudo - eles incluíram pacientes que não conseguiam se mover da cama para a máquina de extensão de joelho? Os fisioterapeutas lidaram com os pacientes mais graves de maneira diferente? Além disso, seria de aplicação mais geral, se o treinamento pudesse ser realizado com um equipamento menos exigente e caro do que uma máquina de extensão de joelho. Assim, há necessidade de um estudo com descrição mais detalhada do procedimento de treinamento, utilizando um dispositivo de treinamento simples e de baixo custo, aplicável a muitos centros e unidades hospitalares.

A maioria dos pacientes que sofrem de grau grave de DPOC (GOLD III e IV) (3) sentirá falta de ar grave, levando à exaustão, mesmo após atividades de nível muito baixo. O treinamento de resistência unilateral do quadríceps com o uso de pesos de punho é de baixo custo e baixa tecnologia.

O estudo piloto em nosso departamento de medicina pulmonar, Frederikssund Hospital, incluindo 8 pacientes com DPOC gravemente doentes, treinados com pesos de punho em média por 5 dias, mostrou que todos os pacientes melhoraram sua força muscular - totalizando uma média de 50%.

O estudo mostrou que o exercício progressivo dos músculos dos membros inferiores era possível mesmo nos pacientes mais gravemente incapacitados em oxigênio domiciliar. Não sabemos se o grau surpreendentemente alto de melhora deve ser atribuído ao treinamento ou a outros fatores. Assim, queremos realizar um estudo randomizado controlado simples cego para esclarecer se o treinamento de resistência progressiva com pesos de punho pode melhorar a força do grande músculo extensor do membro inferior a um grau que se traduzirá em melhora da capacidade física após a alta hospitalar.

Randomização A investigação é projetada como um estudo randomizado, controlado e simples cego. Os pacientes que preenchem os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão são convidados a participar do estudo. Após uma avaliação inicial e testes, os pacientes são randomizados para fisioterapia pulmonar padrão e treinamento físico (grupo de intervenção) ou fisioterapia padrão sem treinamento (grupo controle). A lista de randomização é baseada em um programa de computador. Os números de randomização são mantidos em 70 envelopes fechados. O conteúdo do envelope é divulgado somente após inclusão, avaliação inicial e testes. Os envelopes são numerados por fora (uma linha consecutiva de números diferentes dos números da randomização) e guardados por uma secretária e liberados na ordem do número de fora.

Os testes na inclusão e após 6 semanas serão realizados por fisioterapeutas cegos para a randomização. É impossível cegar os médicos, enfermeiros e fisioterapeutas da enfermaria pulmonar.

Segurança e Ética Com base nas evidências atuais, os pacientes não estão expostos a nenhum tipo de risco, exceto que um leve grau de dor muscular pode ocorrer após os primeiros dias de treinamento físico. O estudo não é cego para os fisioterapeutas que realizam o treinamento e, se ocorrer algum problema relacionado ao treinamento, ele será facilmente resolvido.

O presente estudo visa o treinamento físico progressivo com equipamentos baratos e de fácil manuseio tanto para os fisioterapeutas quanto para os pacientes com risco mínimo para os pacientes. Isso aumenta a importância do estudo.

O grupo controle será tratado de acordo com as diretrizes terapêuticas usuais. O estudo é relatado ao comitê de ética local. Os pacientes são cobertos pelo seguro de paciente do Frederikssund Hospital.

Registro de dados e consentimento informado A avaliação dos dados está de acordo com as exigências técnicas feitas pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados Os pacientes estão familiarizados com todos os dados coletados e as informações sobre isso incluídas no consentimento informado.

Todos os dados do estudo serão mantidos em um recipiente separado e trancado em uma sala trancada. Somente o investigador principal tem acesso à sala e ao contêiner. Os dados serão armazenados no Excel, onde cada paciente tem um número único e todas as datas desse paciente em particular são armazenadas sob esse número. O contêiner de segurança é obtido para o propósito específico do estudo e está de acordo com os procedimentos da região local em relação ao login na internet.

Os pacientes serão contatados pelo investigador principal ou outro membro da equipe adequadamente treinado para o estudo dentro de 24 horas após a admissão na ala pulmonar do Frederikssund Hospital.

Os pacientes receberão informações orais e informações por escrito sobre o estudo no dia da admissão, sobre seus direitos como voluntários em um estudo científico no campo das ciências da saúde. O paciente será informado sobre a natureza do estudo de acordo com as diretrizes do Conselho de Ética Dinamarquês. A informação oral é guiada pela informação por escrito, onde cada aspecto do estudo é explicado detalhadamente ao paciente. O consentimento informado é obtido no dia seguinte à informação após um mínimo de 24 horas de reconsideração. O paciente pode decidir se retirar do estudo a qualquer momento durante a investigação. Os investigadores também podem decidir que um paciente deve ser retirado do estudo e o motivo da exclusão deve ser documentado nos arquivos da pesquisa.

Estatística O objetivo primário do estudo é comparar a força do extensor da coxa do grupo intervenção com a do grupo controle por meio de um teste de contração isométrica.

Cálculos mostraram que a necessidade de 35 sujeitos em cada grupo é capaz de revelar uma diferença de força de pelo menos 30%, com limite de significância estatística de 5% e poder de 80%. O cálculo de potência é baseado na mudança esperada na força de extensão desde o início do estudo até a descarga, onde não se espera que o grupo de controle melhore em força. .

As análises estatísticas aplicadas (através do SPSS) serão medidas repetidas (ANOVA) para determinar uma diferença sistemática entre a força muscular com ou sem treinamento de quadríceps.

Medições Todos os participantes são testados no último dia após a admissão, na alta do hospital e em regime ambulatorial 6 semanas depois. O dia de internação é denotado como dia 0. As 6 semanas de acompanhamento são escolhidas devido à crença de que a maioria dos pacientes com DPOC está clinicamente estável 6 semanas após uma exacerbação.

Economia e Horário O estudo é iniciado pelos responsáveis ​​pela investigação. O estudo ainda não está totalmente financiado. Estamos planejando solicitar suporte finalcial adicional. Nenhuma das fundações terá qualquer ligação com a indústria farmacêutica e nenhum dos possíveis apoiadores terá qualquer impacto sobre os resultados, sua interpretação ou publicação.

O estudo terá início no outono de 2012 e terminará quando todos os 70 pacientes com DPOC forem incluídos e acompanhados, espera-se que termine no outono de 2013.

Os resultados do estudo, positivos, negativos e inconclusivos, serão relatados em uma revista internacional de medicina pulmonar. Os resultados serão apresentados em congressos relevantes na Dinamarca e no exterior

Referências

(1) Juel K, Døssing M. KOL i Danmark: sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Kbh.: Statens Institut for Folkesundhed; 2003.

(3) GOLD- Diretrizes. Estratégia Global para o Diagnóstico, Gestão e Prevenção da DPOC, Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) 2011. Disponível em: www.goldcopd.org. Acessado em 26.06.12.

(4) Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, et al. Fraqueza muscular periférica em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Am J Respir Crit Care Med 1998 agosto;158(2):629-634.

(5) Bloomfield SA. Alterações na estrutura e função musculoesquelética com repouso prolongado no leito. Med Sci Sports Exerc 1997 Feb;29(2):197-206.

(6) Steiner MC, Evans R, Deacon SJ, Singh SJ, Patel P, Fox J, et al. Perda de nucleotídeos de adenina nos músculos esqueléticos durante o exercício na doença pulmonar obstrutiva crônica. Thorax 2005 Nov;60(11):932-936.

(7) Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Atividade física e hospitalização por exacerbação da DPOC. Chest 2006 mar;129(3):536-544.

(8) Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G, Decramer M, et al. O treinamento de resistência previne a deterioração da função muscular do quadríceps durante as exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica. Am J Respir Crit Care Med 2010 15 de maio;181(10):1072-1077