Un estudio comparativo de diferentes puntajes en cinta rodante para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias

Introducción En la actualidad, se han propuesto varios puntajes en cinta rodante como medio para mejorar la precisión diagnóstica de la prueba de esfuerzo en cinta rodante (ETT) y para predecir el riesgo futuro de eventos cardíacos (Berman et al., 1978 & Do et al., 1997). Aunque actualmente se dispone de un gran número de modalidades de pruebas de estrés no invasivas, el ECG de esfuerzo todavía se usa como estándar para la comparación con otros marcadores de riesgo clínicos y de prueba. También es la menos costosa de todas las pruebas provocativas no invasivas. El Duke Treadmill Score (DTS), tradicionalmente un puntaje de pronóstico, se probó recientemente como un puntaje de diagnóstico y demostró que predice la CAD mejor que la respuesta ST sola (Shaw et al., 1998). Pero quedan dudas con respecto a la precisión diagnóstica de las puntuaciones de la cinta rodante cuando se aplican a una población de pacientes diferente; además, muchos puntajes de la cinta de correr no se han comparado entre sí en la misma población (Fearon et al., 2002). Hasta la fecha, no se ha demostrado que ningún puntaje compuesto de prueba de esfuerzo o índice de riesgo no invasivo proporcione estimaciones de riesgo de diagnóstico y pronóstico precisas. . A pesar de que la prueba de ejercicio en cinta rodante sigue siendo una prueba útil para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) en pacientes con dolor torácico y riesgo intermedio de EAC (Do et al., 1997). La sensibilidad y especificidad de la ETT varía considerablemente. Según un metanálisis realizado por Gianrossi et al, hubo una amplia variabilidad en la sensibilidad y especificidad de la TET [sensibilidad 68± 16% (rango 23-100%); especificidad 77±17% (rango: 17-100%). Otro Meta análisis mostró una sensibilidad de 81± 12% (rango: 40-100%) y especificidad de 66± 16% (rango: 17-100%) (Myers et al., 1994). Fearon WF et al mostraron sensibilidad y especificidad fue mayor cuando se aplicaron las puntuaciones en cinta rodante en comparación con la respuesta ST sola. Usaron una puntuación de consenso que constaba de la puntuación de Morise, Dentrano y VA y encontraron que la precisión predictiva de la puntuación de consenso para estratificar a los pacientes en baja y alta probabilidad de CAD fue significativamente mayor que la precisión predictiva de DTS, 80 (74-86)% versus 71(65-77)% (p< 0,0001). Pero Fearon WF et al realizaron el estudio solo en la población masculina en EE. UU. y la puntuación de consenso se calculó mediante el promedio de las puntuaciones generadas por computadora en la cinta de correr. En 2012, Mao L et al demostraron que 73 de 104 pacientes masculinos fueron detectados CAD tanto por ETT como por CAG, la tasa de precisión fue del 70,2%, que fue mucho más alta que la (50,0%) de las pacientes femeninas (p<0,05) y ellos solo usó cambios de ST para demostrar la positividad de ETT. En este estudio, compararemos la precisión diagnóstica de puntajes de pronóstico bien conocidos, a saber, Duke Treadmill Score, Simple Treadmill Score y Cleveland Clinic Score para identificar una lesión significativa de la arteria coronaria en pacientes masculinos y femeninos de Bangladesh.

Razón fundamental

Aunque la prueba de ejercicio en cinta rodante tiene altas tasas de falsos positivos y negativos (Zang et al., 2007), es barata, fácilmente disponible, requiere menos tiempo para interpretar los resultados y su precisión puede aumentarse calculando el índice ST/HR, la puntuación en cinta rodante, Dispersión de QT, etc. (Kronander 2010 &Dentrano 1989). Por el contrario, la angiografía coronaria de prueba estándar de oro para detectar CAD es costosa, lleva mucho tiempo, es potencialmente peligrosa con muchas complicaciones y, a menudo, la CAG muestra arterias coronarias normales en la población femenina. La depresión del segmento ST y el dolor torácico son los criterios clásicos para el diagnóstico de CAD. bien conocido y aceptado. Además, si se hubiera utilizado la puntuación en cinta rodante, la precisión diagnóstica de la ETT habría sido mayor. Se desconoce en gran medida la precisión de los diferentes puntajes de la cinta de correr en la población de Bangladesh, especialmente la población femenina. Duke Treadmill Score y Simple Treadmill Score son puntajes bien validados en la población occidental y se utilizan para la interpretación de diagnóstico y pronóstico de ETT. La precisión predictiva de la DTS para diagnosticar la EAC es del 71% (Fearon 2002). En 2001 Raxwal V et al. mostró que la puntuación simple en cinta rodante tiene una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 96 %. Si calculamos la precisión de la puntuación de la cinta de correr simple utilizando la fórmula "Precisión = (Sensibilidad) x Prevalencia + (Especificidad) x (1- Prevalencia)", suma casi el 93% según la prevalencia de CAD en la población urbana. Cleveland Clinic Score es una puntuación pronóstica de ETT. Da un valor a partir del cual podemos predecir la probabilidad de supervivencia a los 3 o 5 años. Se demostró que tiene un valor predictivo negativo muy alto cercano al 97%. Además, según nuestro leal saber y entender, Cleveland Clinic Score no se probó como predictor de diagnóstico de CAD y hay pocos estudios sobre la previsibilidad de las puntuaciones en cinta rodante en Bangladesh. En nuestro estudio, utilizaremos estos tres puntajes y compararemos su precisión para predecir una CAD significativa. DTS, Simplified Treadmill Score y Cleveland clinic score pueden implementarse de manera efectiva para identificar a los pacientes con baja probabilidad de CAD y excluidos de someterse a una CAG costosa y potencialmente peligrosa si nuestra población conoce el escenario real de las puntuaciones de la cinta.

Pregunta de investigación

¿Cómo varían las diferentes puntuaciones de la cinta rodante (puntuación de la cinta de correr de Duke, puntuación de la cinta de correr simple, puntuación de la clínica de Cleveland) con respecto a la previsibilidad de la enfermedad de las arterias coronarias en la población de Bangladesh en un hospital de atención terciaria?

Objetivos generales

Identificar la diferencia de previsibilidad de DTS, Simple Treadmill Score y Cleveland Clinic Score para diagnosticar CAD significativa por angiografía coronaria.

Objetivos específicos

1. Para estimar la precisión de la respuesta del segmento ST, DTS, Simple Treadmill Score y Cleveland Clinic Score para predecir CAD.
2. Para comparar la DTS, la puntuación simple en cinta rodante, la precisión de la puntuación de la Clínica Cleveland para predecir la enfermedad de las arterias coronarias.
3. Identificar la relación de diferentes niveles de puntajes en cinta rodante con la gravedad de la EAC.

Área de estudio

Centro Universitario Cardíaco, Universidad Médica Bangabandhu Sheikh Mujib (BSMMU). BSMMU es un instituto de renombre en Bangladesh con buenas instalaciones interiores y exteriores. También cuenta con buenos servicios de hospitalización y consulta externa para pacientes locales y otros que vienen de lugares lejanos. También se necesita una buena combinación de pacientes masculinos y femeninos para probar la hipótesis del estudio. En general, los pacientes que acuden a las instalaciones al aire libre para recibir tratamiento representan muy bien y de manera uniforme a la población de Bangladesh.

Procedimientos de muestreo

Paciente presentado con dolor torácico estable, que haya sido sometido a TET según protocolo de Bruce e ingresado para CAG, será seleccionado como caso considerando criterios de inclusión y exclusión. Se realizará y registrará una evaluación clínica detallada y exhaustiva. Todos los documentos médicos previos disponibles serán revisados ​​meticulosamente. Los pacientes con revascularización previa, bloqueo de rama izquierda, ritmos marcapasos o síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) en el electrocardiograma (ECG) de reposo, o valvulopatías, cardiopatías congénitas serán excluidos del estudio. Para evitar aumentar falsamente la precisión de la prueba de ejercicio en cinta rodante, se excluirán los pacientes con un infarto de miocardio previo por antecedentes o por onda Q diagnóstica.

Con antecedentes, hallazgos clínicos e investigaciones, se excluirán casos que no sean dolor torácico estable. Se tomará el consentimiento informado por escrito del paciente. El informe CAG se recopilará del laboratorio de cateterismo después del procedimiento.

Recopilación de datos:

Los datos serán registrados en cuestionarios prediseñados por historia, examen clínico e investigación con el paciente del University Cardiac Center, BSMMU.

Estrategia de aseguramiento de la calidad:

Se formulará y comprobará un conjunto de cuestionarios. Para que el estudio sea creíble, confiable y fiable, el investigador principal recopilará datos mediante el uso de esas preguntas durante un período de un mes. Nuevamente, las preguntas se editarán en consecuencia y necesariamente después de la discusión con la guía y la co-guía de este estudio.

Cuestiones éticas Al principio, se tomará la autorización ética del comité de revisión ética de la Universidad Médica Bangabandhu Sheikh Mujib (BSMMU). El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 para la investigación médica en seres humanos y modificada por la 64.ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, en octubre de 2013. No se utilizarán fármacos ni placebos para este estudio. Cada participante gozará de todo derecho a participar o rechazar la participación. Tendrán la libertad de retirar su participación en cualquier etapa del estudio. Los datos tomados de los participantes serán considerados como confidenciales. Los datos se utilizarán únicamente para este estudio científico. Los participantes serán informados en detalle sobre la naturaleza y el propósito del estudio, y se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada participante.

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calcula utilizando la siguiente ecuación (comparación de proporción de una muestra):

n=⌈Zβ√(p(1-p) )+Zα√p1(1-P1)⌉^2/((p-p1)²) n = tamaño de muestra requerido p = Proporción bajo hipótesis alternativa que se propone ser resultado detectado o el peor resultado posible p1= Proporción bajo hipótesis nula o proporción en la población Zα = 1,96 (5 % de nivel de significación) Zβ = 1,28 cuando la potencia es 0,9 Según Fearon WF et al (2002), la precisión predictiva de DTS es del 71 % (0,71).

Si asumimos: p1= 0.71 P = 0.55, Potencia = 0.8, α = 0.05 Tamaño de muestra n =

⌈1.28√(.55(1-.55) )+1.96√(.71(1-.71))⌉^2/((.55-.71)²) = 91

Corrección por falta de respuesta:

Nf=100/100- Nr Si Nr= Porcentaje de no respuesta esperado es 10% Nf=100/100- 10 = 1,11 El tamaño de muestra final será el tamaño de muestra estimado (n) x Nf = 91 x 1,11 = 102. Entonces, nuestro tamaño de muestra requerido es al menos 102.

Métodos estadísticos Usando evidencia angiográfica de CAD como referencia, se determinará el área bajo la curva (AUC) de los gráficos de características del operador de recepción (ROC) para la respuesta de ST sola y para cada puntaje de la cinta rodante. El AUC de cada puntuación en la cinta rodante se comparará con el AUC de la respuesta ST sola y las AUC de las otras puntuaciones en la cinta rodante. Se calcularán y compararán las precisiones predictivas del DTS, el Simple Treadmill Score y el Cleveland Clinic Score para estratificar a los pacientes en alta o baja probabilidad de CAD. El análisis estadístico se realizará con el SPSS.