Correlación de NLRP3 con disfunción cognitiva temprana después de la cirugía de reemplazo de válvula cardíaca

90 pacientes consecutivos programados para reemplazo de válvula mitral o reemplazo de válvula aórtica bajo CEC con hipotermia moderada dieron su consentimiento informado por escrito y se inscribieron en este estudio.

En el quirófano, los pacientes recibieron seguimiento de rutina. La presión arterial sistémica se midió mediante cateterismo de la arteria radial. Después de la inducción de la anestesia, se insertó un catéter venoso central para monitorear la presión venosa central (PVC) y el manejo de líquidos. Se tomaron lecturas basales de la hemodinámica cada 5 a 10 minutos después de completar la canulación de la arteria radial.

La inducción de la anestesia se realizó con infusión controlada por objetivo de propofol. Todos los pacientes recibieron un esquema de infusión de varios pasos que comenzaron con una concentración plasmática objetivo (Cp) de 0,5 mg/mL que se incrementó gradualmente en 0,5 mg/mL hasta que el paciente se durmió y mantuvo el BIS en 40-60. El intervalo entre cada paso fue de 3 min. Después de la pérdida del conocimiento, se infundieron cisatracurio (0,2 mg/kg) y fentanilo (10-15 mg/kg) en todos los grupos. Se intubó la tráquea y se ventilaron los pulmones con aire enriquecido con oxígeno (fracción de oxígeno inspirado 0,6) a una presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración de 35 a 45 mmHg. La Cp objetivo de propofol se ajustó según BIS. Se administraron bolos intravenosos intermitentes de fentanilo (10-15 mg/kg) de acuerdo con la presión arterial y la frecuencia cardíaca (FC) en los siguientes momentos: antes de la incisión en la piel, antes del inicio de la CEC y después de la separación de la CEC, durante un dosis total de 40 a 50 mg/kg. Todos los pacientes recibieron infusión de cisatracurio a 0,1 mg/kg/h durante toda la cirugía.

La cirugía se realizó en todos los pacientes a través de un abordaje de esternotomía mediana estándar. Se administró heparina porcina a una dosis de 300 UI/kg y se complementó cuando fue necesario para mantener un tiempo de coagulación activado de al menos 480 s durante la CEC. La heparina se neutralizó con 1 mg de protamina/100 UI de heparina administrada después de la separación de CPB. La temperatura corporal se enfrió a 30 ℃-32 ℃ en CPB (hipotermia moderada). Todos los pacientes fueron tratados con una infusión anterógrada intermitente de cardioplejía con sangre rica en potasio enfriada durante el pinzamiento cruzado aórtico (ACC) continuo utilizando una velocidad de flujo no pulsátil de 1,8 a 2,8 L/min/m2 y un oxigenador de membrana para mantener la saturación venosa mixta en más del 75% durante la CEC. Se utilizó fenilefrina (bolo, 20-100 mg) o epinefrina (0,1 mg/kg/min) o ambas para restablecer la resistencia vascular sistémica y la PAM se mantuvo en un rango objetivo de 60 a 80 mmHg. Los pacientes se calentaron a una temperatura de la vejiga de 36,5 ℃ antes de la separación de CPB, con la temperatura más alta que no exceda los 37 ℃. La sangre restante en el circuito de CEC y del campo quirúrgico se recogió en un dispositivo de ahorro de células. Después de centrifugar y lavar, se infundió al paciente dentro de las 4 horas posteriores a la CEC. El hematocrito se mantuvo en más del 25%, con la adición de sangre según fuera necesario. La terapia con insulina se inició durante la cirugía para tratar los niveles de glucosa en sangre sérica superiores a 150 mg/dL. Manejo hemodinámico (antes o después de la CEC) destinado a mantener la PAM entre 60 y 100 mmHg. La hipertensión se trató con una dosis adicional en bolo de fentanilo (0,2-0,3 mg) o con nitroglicerina (0,1-0,5 mg/kg/min o con ambos). La hipotensión se trató con ingesta de líquidos (incluyendo cristaloides, coloides y hemoderivados) o administración de fármacos vasoactivos (fenilefrina IV, 20-100 mg o uso concomitante de epinefrina, o 0,1 mg/min). La dosis de fármaco vasoactivo, la ingesta de líquidos y la eliminación (pérdida de orina y sangre) se registraron cuando finalizó la cirugía.

Cuando los cirujanos comenzaron a cerrar la piel, se administró una dosis en bolo de midazolam de 0,08 mg/kg por vía intravenosa y se detuvo la infusión de propofol. Después de la cirugía, todos los pacientes fueron ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica. Los pacientes fueron extubados cuando pudieron mantener una respiración espontánea adecuada y requirieron un apoyo mínimo de oxígeno, según lo reflejado por los niveles normales de gases en sangre arterial. Luego, los pacientes fueron dados de alta de la UCI cuando estaban hemodinámicamente estables con variables de gases en sangre dentro del rango normal y cuando no necesitaban soporte de inotrópicos u oxígeno. Se registró el tiempo de extubación traqueal y la estancia en UCI. Para todos los pacientes, las mediciones hemodinámicas se realizaron y registraron en los siguientes momentos: antes de la inducción de la anestesia, antes de la incisión de la piel, después de la esternotomía, al finalizar la CEC (CPB-cessing), y al 1 (Post-CPB 1 h), 2 (Post-CPB 2 h), y 4 (Post-CPB 4 h) horas después de la CEC. En la preincisión, el cese de la CEC, las 2 horas posteriores a la CEC y las 4 horas posteriores a la CEC, se tomaron muestras de sangre arterial radial para el análisis de gases en sangre, así como análisis de glucosa en sangre y ácido láctico. Antes de la inducción de la anestesia, al final de la operación, 7 días después de la operación, se tomaron muestras de sangre venosa periférica para medir la expresión de la proteína inflamatoria IL-1B, IL-18 y NLRP3 en monocitos de sangre periférica.

Se administraron pruebas neuropsicológicas un día antes de la cirugía y siete días después de la cirugía a todos los pacientes en un lugar tranquilo de las salas generales. Las pruebas neuropsicológicas incluyeron siete pruebas con nueve subescalas. Las pruebas específicas utilizadas fueron las siguientes: MMSE, Trail Making (A/B), Stroop Color-Word, Rey Auditivo Verbal Learning Test, WAIS Digit Symbol Substitution Test, WAIS Digit Span, Verbal fluidez test. Dos psicólogos llevaron a cabo estas pruebas. Durante la fase de estudio, las pruebas se realizaron y calificaron de manera estandarizada para minimizar la diferencia entre examinadores. El mismo examinador realizó evaluaciones repetidas para cada paciente. Se utilizaron formas paralelas de pruebas de forma aleatoria en pruebas secuenciales para minimizar el efecto de la práctica. El rendimiento en cada prueba se comparó con los datos de las pruebas cognitivas de los sujetos de control. Se definió una puntuación baja en la prueba cuando la puntuación era ≥ 2 DE más baja que la de los sujetos de control. Para las pruebas en las que una puntuación más alta indica una disminución en el rendimiento, una puntuación ≥ 2 DE más alta que la de los sujetos de control se consideró como "puntuación de prueba baja". Se definió a los pacientes con deterioro cognitivo preoperatorio si tenían puntajes bajos en dos o más pruebas.

Para los pacientes, las puntuaciones preoperatorias se compararon con los resultados de las pruebas posoperatorias, se restó el efecto de la práctica promedio de estos cambios y luego se dividió el resultado por la DE del sujeto de control para obtener una puntuación Z para cada prueba. Los resultados de la prueba se ajustaron para que una puntuación Z positiva indicara un deterioro con respecto a la prueba de referencia. Los puntajes Z de todas las pruebas en un paciente individual luego se resumieron y dividieron por la DE para esta suma de puntajes Z en los sujetos de control, creando un puntaje Z combinado. Se definió que un paciente tenía POCD cuando dos puntuaciones Z en pruebas individuales o la puntuación Z combinada eran 1,96 o más.

Análisis estadístico Un resultado continuo se expresó como la media ± SE, mientras que un resultado categórico se expresó como porcentajes o frecuencias. Las diferencias en los resultados continuos y categóricos se probaron mediante el análisis de varianza unidireccional y el análisis de chi cuadrado, respectivamente. La prueba t de Student no pareada, la prueba t pareada, el análisis de varianza y el análisis de correlación de Pearson se realizaron en datos distribuidos normalmente. Las diferencias de casos y controles en los datos nominales se evaluaron con la prueba de Chi cuadrado. Se realizó un análisis de regresión de Cox multivariante para los predictores de eventos adversos. El nivel de NLRP3, IL-1B, IL-18 y las puntuaciones neuroconductuales se compararon mediante curvas ROC. Se utilizaron curvas de Kaplan-Meier para la correlación con POCD. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 21.0 (IBM Inc.) y P < 0,05 se consideró significativo.