Correlação de NLRP3 com disfunção cognitiva logo após a cirurgia de substituição da válvula cardíaca

90 pacientes consecutivos agendados para substituição da válvula mitral ou substituição da válvula aórtica sob hipotermia moderada CPB deram consentimento informado por escrito e foram incluídos neste estudo.

Na sala de cirurgia, os pacientes receberam monitoramento de rotina. A pressão arterial sistêmica foi medida por cateterização da artéria radial. Após a indução da anestesia, um cateter venoso central foi inserido para monitorar a pressão venosa central (PVC) e o gerenciamento de fluidos. As leituras basais da hemodinâmica foram feitas a cada 5 a 10 minutos após a conclusão da canulação da artéria radial.

A indução da anestesia foi realizada com infusão alvo-controlada de propofol. Todos os pacientes receberam um esquema de infusão de várias etapas que começou a partir de uma concentração plasmática alvo (Cp) de 0,5 mg/mL que foi aumentada gradualmente em 0,5 mg/mL até que o paciente adormecesse e mantivesse o BIS em 40-60. O intervalo entre cada passo foi de 3 min. Após perda da consciência, cisatracúrio (0,2 mg/kg) e fentanil (10-15 mg/kg) foram infundidos em todos os grupos. A traquéia foi intubada e os pulmões ventilados com ar enriquecido com oxigênio (fração inspirada de oxigênio 0,6) até uma pressão parcial expirada de dióxido de carbono de 35 a 45 mmHg. A Cp alvo do propofol foi ajustada de acordo com o BIS. Bolus IV intermitentes de fentanil (10-15 mg/kg) foram administrados de acordo com a pressão arterial e frequência cardíaca (FC) nos seguintes momentos: antes da incisão da pele, antes do início da CEC e após a separação da CEC, por um dose total de 40 a 50 mg/kg. Todos os pacientes receberam infusão de cisatracúrio a 0,1 mg/kg/h durante toda a cirurgia.

A cirurgia foi realizada em todos os pacientes por meio de uma abordagem de esternotomia mediana padrão. A heparina suína foi administrada na dose de 300 UI/kg e complementada quando necessário para manter um tempo de coagulação ativado de pelo menos 480 s durante a CEC. A heparina foi neutralizada com 1 mg de protamina/100 UI de heparina administrada após a separação da CEC. A temperatura corporal foi resfriada para 30℃-32℃ em CPB (hipotermia moderada). Todos os pacientes foram tratados com uma infusão anterógrada intermitente de cardioplegia sanguínea resfriada com alto teor de potássio durante o pinçamento aórtico contínuo (ACC) usando uma taxa de fluxo não pulsátil de 1,8 a 2,8 L/min/m2 e um oxigenador de membrana para manter a saturação venosa mista em mais de 75% durante a CEC. Fenilefrina (bolus, 20-100 mg) ou epinefrina (0,1 mg/kg/min) ou ambos foram usados ​​para restaurar a resistência vascular sistêmica, e a PAM foi mantida em uma faixa-alvo de 60 a 80 mmHg. Os pacientes foram aquecidos a uma temperatura da bexiga de 36,5 ℃ antes da separação do CPB, com a temperatura mais alta não excedendo 37℃. O sangue remanescente no circuito de CEC e do campo cirúrgico foi coletado em um dispositivo economizador de células. Após centrifugação e lavagem, foi infundido ao paciente em até 4 horas após a CEC. O hematócrito foi mantido acima de 25%, com adição de sangue quando necessário. A terapia com insulina foi iniciada durante a cirurgia para tratar níveis séricos de glicemia superiores a 150 mg/dL. O manejo hemodinâmico (pré ou pós-CEC) visava manter a PAM em 60 a 100 mmHg. A hipertensão foi tratada com dose bolus adicional de fentanil (0,2-0,3 mg) ou com nitroglicerina (0,1-0,5 mg/kg/min ou ambos). A hipotensão foi tratada com ingestão de líquidos (incluindo cristalóides, colóides e hemoderivados) ou administração de drogas vasoativas (fenilefrina IV, 20-100 mg ou uso concomitante de epinefrina, o 0,1 mg/min). A dosagem da droga vasoativa, a ingestão de líquidos e o débito (urina e perda sanguínea) foram registrados no final da cirurgia.

Quando os cirurgiões começaram a fechar a pele, uma dose em bolus de 0,08 mg/kg de midazolam foi administrada por via intravenosa e a infusão de propofol foi interrompida. Após a cirurgia, todos os pacientes foram internados na unidade de terapia intensiva (UTI) cirúrgica. Os pacientes foram extubados quando conseguiram manter a respiração espontânea adequada e necessitaram de suporte mínimo de oxigênio, conforme refletido pelos níveis normais de gasometria arterial. Os pacientes recebiam alta da UTI quando apresentavam-se hemodinamicamente estáveis ​​com variáveis ​​gasométricas dentro da normalidade e quando não necessitavam de inotrópicos ou suporte de oxigênio. O tempo de extubação traqueal e o tempo de internação na UTI foram registrados. Para todos os pacientes, as medidas hemodinâmicas foram feitas e registradas nos seguintes momentos: Antes da indução da anestesia, antes da incisão da pele, após a esternotomia, ao término da CEC (CEC-cessação) e em 1 (Pós-CEC 1 h), 2 (Pós-CEC 2h) e 4 (Pós-CEC 4h) horas após a CEC. Na pré-incisão, cessação da CEC, Pós-CEC 2 h e Pós-CEC 4 h, o sangue arterial radial foi coletado para análise de gases sanguíneos, bem como análises de glicemia e ácido lático. Antes da indução da anestesia, no final da operação, 7 dias após a operação, sangue venoso periférico foi coletado para medir a expressão da proteína inflamatória IL-1B, IL-18 e NLRP3 em monócitos do sangue periférico.

Testes neuropsicológicos foram administrados um dia antes da cirurgia e sete dias após a cirurgia para todos os pacientes em um local tranquilo das enfermarias gerais. Os testes neuropsicológicos incluíram sete testes com nove subescalas. Os testes específicos utilizados foram os seguintes: MMSE, Trail Making (A/B), Stroop Color-Word, Rey Auditory Verbal Learning Test, WAIS Digit Symbol Substitution Test, WAIS Digit Span, Teste de fluência verbal. Dois psicólogos realizaram esses testes. Durante a fase de estudo, os testes foram realizados e pontuados de maneira padronizada para minimizar a diferença entre os examinadores. As avaliações repetidas para cada paciente foram realizadas pelo mesmo examinador. Formas paralelas de testes foram usadas de forma aleatória em testes sequenciais, a fim de minimizar o efeito da prática. O desempenho em cada teste foi comparado com os dados do teste cognitivo de indivíduos de controle. Uma pontuação de teste baixa foi definida quando a pontuação foi ≥ 2 DP menor do que os indivíduos de controle. Para testes em que uma pontuação mais alta indica diminuição no desempenho, uma pontuação ≥ 2 DP maior que os controles foi considerada como "pontuação baixa no teste". Os pacientes foram definidos como tendo comprometimento cognitivo pré-operatório se tivessem pontuações baixas em dois ou mais testes.

Para os pacientes, os escores pré-operatórios foram comparados com os resultados dos testes pós-operatórios, subtraídos o efeito médio da prática dessas mudanças e então divididos pelo resultado pelo SD do sujeito-controle para obter um escore Z para cada teste. Os resultados do teste foram ajustados para que um escore Z positivo indicasse deterioração em relação ao teste inicial. Os escores Z de todos os testes em um paciente individual foram então resumidos e divididos pelo SD para esta soma de escores Z nos indivíduos de controle, criando um escore Z combinado. Um paciente foi definido como tendo DCPO quando dois escores Z em testes individuais ou o escore Z combinado foram 1,96 ou mais.

Análise estatística Um resultado contínuo foi expresso como a média ± EP, enquanto um resultado categórico foi expresso como porcentagens ou frequências. Diferenças em resultados contínuos e categóricos foram testadas usando a análise de variância unidirecional e a análise de qui-quadrado, respectivamente. O teste t de Student não pareado, teste T pareado, análise de variância e análise de correlação de Pearson foram realizados em dados normalmente distribuídos. Diferenças de caso-controle em dados nominais foram avaliadas com o teste do qui-quadrado. A análise de regressão multivariada de Cox foi feita para preditores de eventos adversos. O nível de NLRP3, IL-1B, IL-18 e escores neurocomportamentais foram comparados por meio de curvas ROC. Curvas de Kaplan-Meier foram utilizadas para correlação com DCPO. Todas as análises estatísticas foram realizadas com SPSS 21.0 (IBM Inc.) e P < 0,05 foi considerado significativo.