Evaluación observacional prospectiva de los resultados clínicos en la revisión en dos etapas para la infección periprotésica de rodilla

*Antecedentes y objetivos del estudio: la infección por artroplastia total de rodilla (ATR) es una complicación devastadora que requiere múltiples hospitalizaciones, operaciones y visitas ambulatorias, lo que representa una carga significativa tanto para los pacientes como para los cirujanos tratantes. La incidencia de infección de prótesis articular después de una artroplastia primaria de cadera o rodilla es de alrededor del 2% entre la población de Medicare. Cuando se necesita una cirugía de revisión, se pueden aplicar dos tipos de tratamiento que incluyen un procedimiento de reimplantación de una y dos etapas. Bengtsonet al., en un informe anterior, evaluó a 107 pacientes con una tasa de éxito del 75,7 % después de la revisión en una etapa. En el caso de la revisión de TKA en dos etapas, se observan tasas de éxito del 89% al 100% con períodos de seguimiento de 2 a 7,5 años. La reimplantación tardía después de la administración de antibióticos intravenosos parece ofrecer mejores tasas de éxito que las técnicas de intercambio directo. Por lo tanto, el procedimiento de reimplantación en dos etapas se considera el estándar de oro para el tratamiento de infecciones protésicas articulares profundas subagudas y crónicas (PJI). Sin embargo, los protocolos de tratamiento antibiótico después de la artroplastia de resección han variado en diferentes reportes. El propósito de este estudio será evaluar los resultados clínicos de la reimplantación en dos etapas para la artroplastia de rodilla infectada utilizando el protocolo estandarizado de terapia antibiótica parenteral y oral combinada y el criterio para la reimplantación.

* Participantes del estudio

Período de estudio: de marzo de 2011 a junio de 2019.

*Procedimientos y operaciones

-La primera etapa La primera etapa consistió en la remoción de la prótesis y todo el hardware, desbridamiento de todos los tejidos infectados y desvitalizados, remoción de todas las biopelículas e irrigación con povidona yodada acuosa. Para la artroplastia articular primaria con cemento, se eliminó todo el cemento óseo. Las muestras para cultivo e histología se realizaron en el momento de la retirada de la prótesis (ROP). La férula Long-leg se aplicó a la extremidad hasta el siguiente procedimiento de reemplazo. La primera etapa fue usar cemento óseo impregnado de antibiótico como bloque espaciador estático. Los tipos de regímenes antibióticos se determinaron de acuerdo con los resultados de los cultivos de las aspiraciones articulares preoperatorias. En este estudio se mezclarían a mano 1 a 2 g de vancomicina (para bacterias grampositivas) y/o 1 a 2 g de ceftazidima (para bacterias gramnegativas) por paquete de 40g de cemento según cultivo previo. Cualquier historial previo de eventos adversos de los antibióticos utilizados en el cemento se aclararía para evitar posibles reacciones alérgicas al cemento cargado con antibiótico. Si el paciente tuvo reacciones alérgicas a la vancomicina o ceftazidima, se utilizará daptomicina o gentamicina 1 a 2 g como cemento antibiótico alternativo.

Todos los pacientes recibieron al menos dos semanas de antibióticos intravenosos después de la primera etapa de la operación, y luego de 2 a 4 semanas adicionales de terapia con antibióticos orales según los resultados de laboratorio y cultivo realizados antes de la operación o en el momento de la primera etapa del procedimiento. Si los cultivos revelaran ciertos patógenos resistentes a los medicamentos, incluidos Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina (especialmente cuando la MIC de vancomicina ≧1 mg/L) o enterococos resistentes a la vancomicina, se seleccionaría daptomicina o linezolid como la opción de terapia . La terapia con antibióticos intravenosos se continuaría hasta que la PCR sérica descendiera al rango normal (menos de 1 mg/dl). Cuando los niveles de PCR se mantuvieran normales (< 1 mg/dL), no se identificaran patógenos por aspiraciones, y clínicamente no hubiera signos de infección activa, se programaría la cirugía de reimplantación.

• La segunda etapa (reimplantación) En la segunda etapa de reimplantación, se obtendrán cuatro conjuntos de cultivos bacterianos de diferentes tejidos articulares de rodilla adyacentes (cóndilos medial y lateral, rótula y espacio articular fémur-tibia). En la segunda etapa se utilizará antibiótico profiláctico. Todos los pacientes serán examinados clínicamente en la primera semana, segundo mes, sexto mes y un año después de la operación en el departamento de ortopedia. En cada visita se realizarán pruebas de laboratorio que incluyen hemogramas completos (CBC) y recuentos diferenciales (D/C), alanina aminotransferasa hepática (ALT), creatinina (Cre) y CRP. Se considerará libre de infección recurrente cuando la evaluación clínica de la articulación no muestre ningún signo de infección y la PCR sea inferior a 1 mg/dL. La terapia con antibióticos, ya sea por vía intravenosa u oral, se suspenderá si los cultivos de desbridamiento son estériles. Si se documenta una infección persistente en el procedimiento de reimplantación de segunda etapa, los pacientes serán transferidos a la sala médica para recibir antibióticos durante 4 a 6 semanas adicionales (incluido el tratamiento en forma intravenosa al menos durante 2 semanas) hasta que la CRP se mantenga por debajo de 1 mg/dl. .
• Cemento antibiótico En este estudio, se mezclarán a mano 1-2 g de vancomicina (para bacterias grampositivas) y/o 1-2 g de ceftazidima (para bacterias gramnegativas) por paquete de 40 g de cemento de acuerdo con las cultura previa identificada. Cualquier historial previo de eventos adversos de los antibióticos utilizados en el cemento se aclarará para evitar posibles reacciones alérgicas al cemento cargado con antibiótico. Si el paciente tuvo reacciones alérgicas a la vancomicina o la ceftazidima, se usarán 1-2 g de daptomicina o gentamicina como cemento antibiótico alternativo.
• Seguimiento Se organizará el seguimiento de los pacientes principalmente en la clínica ortopédica con regularidad. Se consultará inmediatamente al especialista en enfermedades infecciosas durante el seguimiento si es necesario.
• Definición Infección recurrente y persistente La infección recurrente o persistente se definirá como hinchazón y dolor de la articulación con drenaje, PCR elevada, cultivo positivo persistente después de dos etapas de implantación durante el seguimiento en la clínica.
• Registro de casos Se utilizará un formulario estándar de registro de casos para recopilar la información de los pacientes, incluida la edad, el sexo, las enfermedades subyacentes, los diagnósticos primarios y secundarios, la cirugía, los cultivos y el momento del reemplazo. Se registrarán hemogramas completos, recuentos diferenciales, ALT, creatinina y proteína C reactiva.