Prospektiv observationel evaluering af kliniske resultater i to-trins revision for periprostetisk knæinfektion

*Baggrund og studiemål: Total knæarthroplastik (TKA) infektion er en ødelæggende komplikation, der kræver flere hospitalsindlæggelser, operationer og ambulante besøg, hvilket belaster både patienter og behandlende kirurger betydeligt. Forekomsten af ​​ledprotesinfektion efter primær hofte- eller knæarthroplastik er omkring 2% blandt Medicare-befolkningen. Når der er behov for revisionskirurgi, kan to typer behandling, herunder en-trins og to-trins re-implantationsprocedure, anvendes. Bengtsonet al., i en tidligere rapport, evaluerede 107 patienter med en succesrate på 75,7% efter et-trins revision. I tilfælde af to-trins TKA revision noteres succesrater på 89% til 100% med opfølgningsperioder på 2 til 7,5 år. Forsinket re-implantation efter administration af intravenøse antibiotika ser ud til at give bedre succesrater end teknikker med direkte udveksling. Derfor betragtes to-trins re-implantationsproceduren som guldstandarden for behandling af subakutte og kroniske dybe protetiske ledinfektioner (PJI). Protokollen for antibiotikabehandlingen efter resektionsarthroplastik har dog varieret i forskellige rapporter. Formålet med denne undersøgelse vil være at evaluere de kliniske resultater af to-trins re-implantation for inficeret knæarthroplasty ved hjælp af den standardiserede protokol for kombineret parenteral og oral antibiotikabehandling og kriteriet for re-implantation.

* Studiedeltagere

Studieperiode: fra marts 2011 til juni 2019.

*Procedurer og operationer

-Den første fase. Den første fase bestod af fjernelse af protesen og al hardware, debridering af alt inficeret og devitaliseret væv, fjernelse af alle biofilm og vandig povidonjodskylning. Ved primær ledarthroplastik med cement blev al knoglecement fjernet. Prøver til dyrkning og histologi blev udført på tidspunktet for fjernelse af protese (ROP). Langbensskinnen blev påført lemmen indtil næste udskiftningsprocedure. Den første fase var at bruge antibiotika-imprægneret knoglecement som en statisk spacer-blok. Typerne af antibiotikakure blev bestemt i henhold til resultaterne af kulturer fra de præoperative ledaspirationer. I denne undersøgelse ville 1 til 2 g vancomycin (til gram-positive bakterier) og/eller 1 til 2 g ceftazidim (for gram-negative bakterier) pr. 40 g pakke cement blive håndblandet i henhold til den tidligere kultur. Enhver tidligere historie med uønskede hændelser af de antibiotika, der anvendes i cementen, vil blive afklaret for at undgå eventuelle allergiske reaktioner på den antibiotikafyldte cement. Hvis patienten havde allergiske reaktioner over for vancomycin eller ceftazidim, vil daptomycin eller gentamicin 1 til 2 g blive brugt til alternativ antibiotisk cement.

Alle patienter fik mindst to ugers intravenøs antibiotika efter operationen i første trin og derefter yderligere 2 til 4 ugers oral antibiotikabehandling i henhold til laboratorie- og dyrkningsresultaterne udført præoperativt eller på tidspunktet for første trins procedure. Hvis kulturerne afslørede visse lægemiddelresistente patogener, herunder methicillin-resistente Staphylococcus aureus, methicillin-resistente Staphylococcus epidermidis (især når vancomycin MIC≧1 mg/L) eller vancomycin-resistente enterokokker, ville daptomycin eller linezolid-behandling vælges som . Intravenøs antibiotikabehandling ville blive fortsat, indtil serum-CRP faldt til normalområdet (mindre end 1 mg/dL). Når CRP-niveauerne forblev normale (< 1 mg/dL), blev ingen patogener identificeret fra aspirationer, og der var ingen tegn på aktiv infektion klinisk, ville genimplantationsoperationen blive planlagt.

• Andet trin (genimplantation) I det andet trin af reimplantation vil der blive opnået fire sæt bakteriekulturer fra forskelligt tilstødende knæledsvæv (mediale og laterale kondyler, patella og femur-tibia ledspalte). Profylaktisk antibiotika vil blive brugt i anden fase. Alle patienter vil blive undersøgt klinisk ved 1. uge, 2. måned, 6. måned og et år postoperativt på ortopædisk afdeling. Laboratorietests inklusive komplette blodtællinger (CBC) og differentialtællinger (D/C), leveralaninaminotransferase (ALT), kreatinin (Cre) og CRP vil blive udført ved hvert besøg. Fri for tilbagevendende infektion vil blive defineret, når den kliniske evaluering af leddet ikke viste tegn på infektion, og CRP vil være mindre end 1 mg/dL. Antibiotisk behandling, enten intravenøs eller oral form, vil blive afbrudt, hvis kulturer af debridement er sterile. Hvis vedvarende infektion er dokumenteret i anden trins reimplantationsprocedure, vil patienterne blive overført til medicinsk afdeling for yderligere 4 til 6 ugers antibiotika (inklusive intravenøs behandling i mindst 2 uger), indtil CRP holdt under 1 mg/dL .
• Antibiotisk cement I denne undersøgelse vil 1-2 g vancomycin (til gram-positive bakterier) og/eller 1-2 g ceftazidim (til gram-negative bakterier) pr. 40-g pakke cement blive håndblandet iht. tidligere kultur identificeret. Enhver tidligere historie med uønskede hændelser af de antibiotika, der anvendes i cementen, vil blive klarlagt for at undgå eventuelle allergiske reaktioner på den antibiotikafyldte cement. Hvis patienten havde allergiske reaktioner over for vancomycin eller ceftazidim, vil daptomycin eller gentamicin 1-2 g blive brugt til alternativ antibiotisk cement.
• Opfølgning Patienter vil blive arrangeret til opfølgning primært på ortopædisk klinik regelmæssigt. Speciallæge i infektionssygdomme vil straks blive konsulteret under opfølgningen, hvis det er nødvendigt.
• Definition Tilbagevendende og vedvarende infektion Tilbagevendende eller vedvarende infektion vil blive defineret som hævelse og smerter i leddet med drænage, forhøjet CRP, vedvarende positiv dyrkning efter to-trins implantation under opfølgning på klinikken.
• Case-journal En standard-case-journal vil blive brugt til at indsamle patienters oplysninger, herunder alder, køn, underliggende sygdomme, primære og sekundære diagnoser, kirurgi, kulturer og tidspunktet for udskiftning. Fuldstændige blodtællinger, differentialtællinger, ALT, kreatinin og C-reaktivt protein vil blive registreret.