Una intervención innovadora de tecnología móvil para la atención de la salud maternoinfantil en Camboya (i-MoMCARE)

Meta y objetivos

Probar, implementar y evaluar la aplicabilidad y eficacia de i-MoMCARE para apoyar a los VHSG y al personal de los centros de salud en comunidades rurales para aumentar la cobertura y el acceso a los servicios de MCH en Camboya. Los objetivos específicos incluyen:

1. Capturar los cambios en la cobertura de SMI, la tasa de mortalidad materna (MMR), la tasa de mortalidad infantil (IMR) y otros indicadores clave que son prioridades del programa nacional.
2. Identificar brechas en la atención de MCH mediante la realización de una revisión de la literatura, consultas con socios locales y evaluaciones de necesidades cualitativas para comprender las barreras a los servicios de MCH proporcionados o facilitados por los VHSG.
3. Identificar componentes tecnológicos que brinden soluciones para llenar los vacíos en la atención de SMI.
4. Pilotear y evaluar cualitativamente la entrega operativa de la intervención.
5. Entregar la intervención entre los VHSG y el personal del centro de salud.
6. Evaluar la aceptabilidad, viabilidad y utilidad de los componentes de la aplicación i-MoMCARE.
7. Realizar un análisis de costo-efectividad para adaptar y ampliar la intervención en Camboya.

Métodos Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de grupos multietapa estratificado de dos brazos. La tecnología de salud digital se desplegará en cinco provincias. Las cinco provincias han sido seleccionadas sobre la base del índice compuesto de los indicadores MCH y los indicadores de estado socioeconómico y la consulta con el Centro Nacional de Salud Materno Infantil (NMCHC) del Ministerio de Salud de Camboya. Se llevará a cabo una revisión de la literatura y un análisis de brechas utilizando entrevistas en profundidad (IDI), entrevistas con informantes clave (KII) y discusiones de grupos focales (FGD) para adquirir la información necesaria para adaptarse a la tecnología de salud digital, implementada con éxito en Gujarat, India. al entorno camboyano.

La aleatorización se realizará a nivel de distrito operativo (OD) (grupo), el tercer nivel del sistema de salud en Camboya. Para abordar el problema de la contaminación que pueda surgir y mantener la comparabilidad entre los dos brazos en la línea de base, realizaremos una selección de pares emparejados de 10 provincias (cinco para cada brazo) de las 25 provincias de Camboya en función de niveles similares de MCH- Índice SES y recomendación de NMCHC. Usaremos el enfoque de análisis de componentes principales para construir el índice MCH-SES de las provincias a partir de una canasta de indicadores de atención prenatal, parto y atención prenatal de la Encuesta demográfica y de salud de Camboya (CDHS 2021) e indicadores del estado socioeconómico del censo nacional de población. en 2019 (Instituto Nacional de Estadística, 2020a) y Encuesta Socioeconómica de Camboya (CSES 2019. Los indicadores de CDHS 2021 incluyen la proporción de al menos cuatro visitas de atención prenatal (APN) entre las madres, la proporción de mujeres que dieron a luz en un establecimiento de salud, la proporción de mujeres que tuvieron una visita posnatal en los primeros dos días después del parto, la proporción de niños de 12 a 23 meses completamente vacunados (antígeno básico), la proporción de niños de 12 a 23 meses completamente vacunados (según el calendario nacional) y la proporción de niños de 12 a 23 meses sin vacunación. Los indicadores del censo de población de 2019 incluyen la densidad de población (número por kilómetro cuadrado), la tasa de alfabetización de la población de al menos 7 años, la proporción de la población de al menos 15 años con educación primaria sin terminar, la proporción de hogares con ciudad electricidad y proporción de hogares con agua corriente en una vivienda, mientras que el ingreso mensual medio per cápita en miles de rieles jemeres es del CSES 2019.

Se seleccionará aleatoriamente un OD de cada provincia y se realizará una selección intencional para la provincia con solo un OD (Figura 2). La selección aleatoria se realizará después de visitar los sitios de estudio y excluyendo los OD ubicados en la ciudad provincial (área urbana) y aquellos sin cobertura de teléfono e internet. Dentro de cada par de las 10 provincias seleccionadas, asignamos aleatoriamente un OD a un brazo de intervención y el otro a un brazo de control. Luego seleccionaremos aleatoriamente dos centros de salud de cada OD. Esta selección aleatoria se realizará luego de excluir los centros de salud sin cobertura de telefonía celular e internet. Actualmente, los centros de salud brindan un paquete mínimo de actividades, como servicios preventivos y curativos primarios, cada uno puede atender aproximadamente de 10 000 a 20 000 personas en las aldeas bajo su administración. El número de personal en los centros de salud puede variar entre ocho y 11. Los miembros del personal generalmente consisten en médicos (poco común), parteras primarias o secundarias, enfermeras primarias o secundarias y otros.

Este ensayo incluirá tres grupos principales de participantes. El primer grupo serán los beneficiarios del ensayo, incluidas las mujeres embarazadas y las madres de lactantes y sus bebés recién nacidos o niños de 0 a 23 meses inscritos en la intervención. El segundo grupo serán los facilitadores de i-MoMCARE (personal de soporte técnico de nivel 1 y nivel 2), quienes ayudarán a los usuarios de la tecnología de salud digital. El tercer grupo incluirá a los implementadores o usuarios de la aplicación móvil y la interfaz web, incluidos los VHSG y el personal del centro de salud.

Brazo de intervención Fase 1: Prueba piloto de brazo único de i-MoMCARE Se llevará a cabo un estudio piloto de brazo único en el último trimestre del año 1 para determinar la confiabilidad y el éxito de su implementación. En la etapa inicial, adaptaremos tres pasos de una aplicación previamente exitosa de tecnología de salud digital en Gujarat, India. Los tres pasos incluirán (1) identificar brechas en la atención estándar de SMI, (2) identificar componentes de salud digital que aborden las brechas en la atención estándar de SMI y (3) pilotear la entrega operativa de la intervención.

Fase 2: Ensayo controlado aleatorizado por conglomerados Se realizará un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados abiertos para evaluar la utilización de la aplicación móvil y la eficacia de la intervención para mejorar la cobertura del servicio de MCH con la ayuda de la aplicación móvil. Hemos estimado que aproximadamente 200 VHSG se incluirán en el brazo de intervención en cinco OD en cinco provincias. Seleccionaremos una OD de cada provincia seleccionada. Dos centros de salud, cada uno cubriendo aproximadamente 10 aldeas, serán seleccionados al azar de cada OD, mientras que dos miembros del personal del centro de salud serán seleccionados intencionalmente de cada centro de salud en el brazo de intervención. El personal designado recibirá una interfaz web que le permitirá ofrecer ayudas laborales para la supervisión, incluida información en tiempo real sobre el desempeño de los VHSG en forma de indicadores de proceso y cobertura de los servicios de MCH. La herramienta también apoyará al personal del centro de salud en sus tareas diarias, como el seguimiento de pacientes de alto riesgo, alertas de inventario bajo, gestión de la cadena de suministro, registros de salud electrónicos, seguimiento de eventos vitales y cálculo automático de incentivos y motivación basados ​​en el desempeño. para VHSG. La aplicación móvil se ofrecerá a dos mujeres VHSG de cada una de las 200 aldeas conectadas a sus respectivos centros de salud en el brazo de intervención. La aplicación móvil proporcionará ayuda laboral a los VHSG para programar tareas de visitas domiciliarias, incluida la atención prenatal, la atención domiciliaria del recién nacido, la notificación de los resultados de los embarazos y las visitas de seguimiento de casos complicados. La aplicación también ayudará con la comunicación del cambio de comportamiento (por ejemplo, breves videos educativos sobre signos de peligro en embarazos y recién nacidos para mostrar a las mujeres embarazadas), el diagnóstico y el manejo del paciente, como la identificación y el manejo de complicaciones utilizando una lista de verificación electrónica para recordar a los VHSG. realizar y registrar los exámenes recomendados vinculados a un algoritmo). Al final, realizaremos una evaluación cualitativa de aceptabilidad y factibilidad de la intervención mediante la realización de KII con 11 representantes de NMCHC, los cinco departamentos de salud provinciales en las provincias de intervención y los cinco OD de intervención, IDI con 10 VHSG y 10 miembros del personal del centro de salud intencionalmente. seleccionados de cinco de los 10 centros de salud de intervención, y cinco DGF con seis a ocho madres de niños menores de dos años en los cinco centros de salud seleccionados para los IDI.

Brazo de control Como se discutió en el diseño del estudio, los centros de salud en el brazo de control se seleccionarán al azar de sus respectivos OD, similares a los del brazo de intervención. Todas las aldeas bajo las áreas de captación del centro de salud en el brazo de control continuarán recibiendo la atención estándar de MCH proporcionada por el gobierno y otras organizaciones no gubernamentales (ONG) locales e internacionales y facilitada por VHSG. Los VHSG en los brazos de intervención y control recibirán capacitación de actualización sobre atención materna, neonatal e infantil para evitar problemas éticos que puedan surgir y para garantizar que el cambio en los resultados en el brazo de intervención se deba solo a i-MoMCARE, pero no a la capacitación MCH de los VHSG. .

Recopilación y gestión de datos La recopilación, el ingreso, la garantía de calidad y el mantenimiento de la seguridad de los datos serán supervisados ​​y coordinados por el Departamento de Salud Pública de la Universidad de Ciencias de la Salud (UHS), el principal implementador del programa i-MoMCARE. El apoyo técnico será proporcionado por la Escuela de Salud Pública Saw Swee Hock (SSHSPH) de la Universidad Nacional de Singapur.

Aplicaciones móviles y basadas en la web Los indicadores de proceso se recopilarán de la interfaz web del programa i-MoMCARE durante la intervención. Los datos de las aplicaciones móviles se vincularán a la interfaz web y se almacenarán en un almacenamiento en la nube encriptado alojado por la Universidad de Ciencias de la Salud. Los datos serán respaldados regularmente en computadoras encriptadas. Solo los miembros del equipo de investigación tendrán acceso a los datos.

Encuesta domiciliaria cuantitativa Se realizarán encuestas domiciliarias al inicio y al final para medir los resultados primarios y secundarios de interés tanto en el brazo de control como en el de intervención. La herramienta de encuesta de hogares se basará en la herramienta utilizada en la Encuesta Demográfica de Salud de Camboya (CDHS) 2021. Las madres de niños de 6 a 24 meses y las mujeres embarazadas de 18 a 49 años serán elegibles para la encuesta. La encuesta recopila información demográfica de los hogares, activos duraderos, acceso a atención prenatal (ANC), parto y atención posnatal (PNC), cobertura de seguro médico, protección social en salud, gasto en salud e información antropométrica infantil. Se utilizará una plataforma en línea para almacenar los datos, mientras que se utilizará una tableta electrónica instalada con la aplicación de recopilación de datos y equipada con acceso a Internet para ingresar los datos durante la entrevista. Los equipos de recopilación de datos serán reclutados y capacitados para realizar una prueba previa del cuestionario y entrevistar a las madres. La lista de población de hogares a nivel de aldea del censo de población de 2019 se utilizará como marco de muestreo para la selección de hogares.

Datos cualitativos Llevaremos a cabo entrevistas con informantes clave (KII), entrevistas en profundidad (IDI) y discusiones de grupos focales (FGD) en tres etapas del estudio, incluido el análisis de brechas, el piloto y la intervención. Cada entrevista cualitativa no debe continuar cuando se alcanza la saturación de datos. Las entrevistas, excepto las KII, se grabarán con una grabadora de audio y se transcribirán para el análisis temático. En el análisis de brechas, realizaremos siete KII (un presentador del programa nacional y un representante de los departamentos de salud provinciales y OD de tres provincias de intervención seleccionadas a propósito), 12 IDI (dos VHSG y dos miembros del personal del centro de salud de tres provincias de intervención) , y tres DGF con 6-8 madres de niños de 6-24 años (uno de cada una de las tres provincias de intervención). En el piloto, para evaluar su factibilidad y aceptabilidad, realizaremos tres KII (un representante de NMCHC, uno del departamento de salud provincial y uno del OD de la provincia piloto), diez IDI (6 VHSG seleccionados a propósito de los 50 VHSG y dos miembros del personal del centro de salud de cada uno de los dos centros de salud piloto), y dos FGD con 6-8 madres de niños de 6-24 meses. Por último, al final, para evaluar la viabilidad y aceptabilidad de la aplicación móvil, realizaremos 11 KII (uno del NMCHC, uno de cada uno de los cinco departamentos de salud provinciales en las provincias de intervención y uno de cada uno de los cinco departamentos de intervención). OD), 20 IDI (10 VHSG y 10 personal del centro de salud seleccionados intencionalmente de cinco de los 10 centros de salud de intervención), y cinco FGD con 6-8 madres de niños menores de dos años (un FGD en cada uno de los cinco centros de salud seleccionados para los IDI). El equipo de estudio cargará el audio grabado en una carpeta segura de la computadora. Los registros se transcribirán al idioma khmer y se almacenarán en otra carpeta de la misma computadora segura. Luego, las transcripciones se traducirán al inglés y se guardarán en otra carpeta segura separada. El equipo de estudio asignará un número de identificación único en lugar de los identificadores personales de los participantes para proteger su privacidad y confidencialidad.

Plan de análisis Dado que la aleatorización se realizará a nivel de grupo, implica que todas las mujeres embarazadas y los bebés en el brazo de intervención serán elegibles para el programa. Por lo tanto, el análisis del impacto de i-MoMCARE en los resultados de interés será el análisis por intención de tratar (ITT). Se realizarán análisis adicionales según el protocolo del estudio. Probaremos (es decir, prueba t y prueba de chi-cuadrado) las diferencias en las medias o proporciones de las características maternas e infantiles en los brazos de intervención y control a nivel de beneficiario y de conglomerado para observar los equilibrios en los brazos del estudio. En caso de un desequilibrio en ciertas características específicas, se aplicará un enfoque de ecuación de estimación generalizada (GEE) para dar cuenta de este desequilibrio. Se empleará un método de diferencias en diferencias utilizando el enfoque GEE para todos los resultados de madres, mujeres embarazadas y lactantes recopilados al inicio y al final. Agruparemos los errores estándar a nivel de aldea para dar cuenta de la correlación intra-conglomerado en las características de las madres. Los datos como peso, talla, sexo y fecha de nacimiento se introducirán en el software ENA2008 para comparar los datos de peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla con los estándares internacionales de referencia de la OMS para calcular el estado nutricional de los niños elegibles.

Los datos cualitativos se analizarán temáticamente mediante codificación tanto inductiva como deductiva. Los temas principales y secundarios se desarrollarán utilizando el software NVivo de acuerdo con los temas predefinidos. Los temas emergentes se incluirán en los resultados según corresponda.

La evaluación económica se realizará para alinearse con los principios, las especificaciones metodológicas y los estándares de informes recomendados por el Caso de referencia de la Iniciativa internacional de apoyo a las decisiones para la evaluación económica (Caso de referencia de iDSI). Los costos y beneficios para la salud se medirán desde la perspectiva de la sociedad para considerar el impacto a nivel del programa, el sistema de salud y el paciente. Utilizando un enfoque de costeo ascendente, estimaremos el coste recurrente y fijo, incluida la mano de obra (p. sueldos del personal), capital (p. equipo), otros costos operativos (p. consumibles) y gastos generales. El costo de capital se anualizará durante la vida útil esperada del producto, teniendo en cuenta la depreciación y el costo de oportunidad.