Innovatiivinen mobiiliteknologian interventio äitien ja lasten terveydenhuoltoon Kambodžassa (i-MoMCARE)

Tavoite ja tavoitteet

Testaa, toteuttaa ja arvioida i-MoMCAREn soveltuvuutta ja tehokkuutta maaseutuyhteisöjen VHSG:n ja terveyskeskusten henkilökunnan tukemiseen MCH-palvelujen kattavuuden ja saatavuuden lisäämiseksi Kambodžassa. Erityistavoitteisiin kuuluvat:

1. Kaapata muutokset MCH-kattavuudessa, äitiyskuolleisuussuhteessa (MMR), imeväiskuolleisuusasteessa (IMR) ja muissa kansallisen ohjelman painopisteissä olevissa avainindikaattoreissa.
2. Tunnistaa puutteita MCH-hoidossa tekemällä kirjallisuuskatsaus, kuulemalla paikallisia kumppaneita ja arvioimalla laadullisia tarvearvioita VHSG:n tarjoamien tai helpottavien MCH-palvelujen esteiden ymmärtämiseksi.
3. Tunnistaa teknologiakomponentit, jotka tarjoavat ratkaisuja MCH-hoidon aukkojen täyttämiseen.
4. Pilotoida ja arvioida laadullisesti toimenpiteen operatiivista toteutusta.
5. Toimittaa interventio VHSG:n ja terveyskeskusten henkilökunnan keskuudessa.
6. Arvioida i-MoMCARE-sovelluksen osien hyväksyttävyyttä, toteutettavuutta ja hyödyllisyyttä.
7. Suorittaa kustannustehokkuusanalyysi, jotta voidaan mukauttaa ja laajentaa toimia Kambodžassa.

Menetelmät Tämä tutkimus on kaksihaarainen ositettu monivaiheinen klusterisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT). Digitaalinen terveysteknologia otetaan käyttöön viidessä maakunnassa. Viisi maakuntaa on valittu MCH-indikaattoreiden ja sosioekonomisen aseman indikaattoreiden yhdistelmäindeksin sekä Kambodžan terveysministeriön kansallisen äitien ja lasten terveyskeskuksen (NMCHC) kanssa käytyjen neuvottelujen perusteella. Kirjallisuuskatsaus ja aukko-analyysi, jossa käytetään syvähaastatteluja (IDI), avaininformanttihaastatteluja (KII) ja fokusryhmäkeskusteluja (FGD), hankitaan tarvittavan tiedon sopeutumiseen Intian Gujaratissa onnistuneesti käyttöön otettuun digitaaliseen terveysteknologiaan. Kambodžan asetuksiin.

Satunnaistaminen tehdään operatiivisen piirin (OD) tasolla (klusteri), joka on Kambodžan terveydenhuoltojärjestelmän kolmas taso. Käsitelläksemme mahdollisesti syntyvää saastumista ja ylläpitääksemme vertailukelpoisuutta kahden haaran välillä lähtötilanteessa teemme 10 provinssin (viisi kutakin haaraa kohti) parivalinnan Kambodžan 25 maakunnasta samanlaisten MCH-tasojen perusteella. SES-indeksi ja suositus NMCHC:ltä. Käytämme pääkomponenttianalyysin lähestymistapaa muodostaaksemme provinssien MCH-SES-indeksin Kambodžan väestö- ja terveystutkimuksen (CDHS 2021) ANC-, toimitus- ja PNC-indikaattoreista sekä kansallisen väestölaskennan sosioekonomisen aseman indikaattoreista. vuonna 2019 (National Institute of Statistics, 2020a) ja Kambodžan sosioekonomista tutkimusta (CSES 2019). CDHS 2021:n indikaattoreita ovat muun muassa vähintään neljän synnytyshoidon (ANC) käynnin osuus äideillä, terveyskeskuksessa synnyttäneiden naisten osuus, synnytyksen jälkeisten naisten osuus kahden ensimmäisen synnytyksen jälkeisen päivän aikana täysin rokotetut (perusantigeeni) 12-23 kuukauden ikäiset lapset, täysin rokotettujen (valtakunnallisen aikataulun mukaan) osuus 12-23 kuukauden ikäisistä lapsista ja rokottamattomien osuus 12-23 kuukauden ikäisistä lapsista. Vuoden 2019 väestölaskennan indikaattoreita ovat väestötiheys (luku neliökilometrillä), vähintään 7-vuotiaan väestön lukutaitoaste, vähintään 15-vuotiaan peruskoulutuksen suorittaneen väestön osuus, kaupunkitalouksien osuus sähkö ja niiden kotitalouksien osuus, joissa on vesijohtovesi asuntoon, kun taas kuukausitulon mediaani henkeä kohti tuhansissa khmeririeleissä on CSES 2019:stä.

Jokaisesta maakunnasta valitaan satunnaisesti yksi OD, ja määrätietoinen valinta suoritetaan maakunnalle, jolla on vain yksi OD (kuva 2). Satunnaisvalinta suoritetaan tutkimuskohteissa käynnin jälkeen ja pois lukien maakuntakaupungissa (kaupunkiseudulla) sijaitsevat OD-alueet ja ne, joilla ei ole puhelin- ja nettipeittoa. Jokaisessa 10 valitun provinssin parissa määritämme satunnaisesti yhden OD:n interventiohaaralle ja toisen kontrollihaaralle. Valitsemme sitten satunnaisesti kaksi terveyskeskusta kustakin OD:sta. Tämä satunnainen valinta suoritetaan sen jälkeen, kun poissuljetaan terveyskeskukset, joissa ei ole matkapuhelimia ja internetyhteyttä. Tällä hetkellä terveyskeskukset tarjoavat vähimmäistoimintakokonaisuuden, kuten ennaltaehkäiseviä ja ensisijaisia ​​hoitopalveluja, joista kukin voi palvella noin 10 000 - 20 000 ihmistä sen hallinnassa olevissa kylissä. Terveyskeskusten henkilöstömäärä voi vaihdella kahdeksasta 11:een. Henkilökunta koostuu yleensä lääkäreistä (harvinainen), perus- tai toissijaisista kätilöistä, perus- tai toissijaisista sairaanhoitajista ja muista.

Tämä kokeilu sisältää kolme osallistujaryhmää. Ensimmäinen ryhmä ovat kokeen edunsaajat, mukaan lukien raskaana olevat naiset ja imeväisten äidit ja heidän vastasyntyneet tai interventioon osallistuvat 0–23 kuukauden ikäiset lapset. Toisen ryhmän muodostavat i-MoMCARE-fasilitaattorit (tason 1 ja tason 2 tekninen tukihenkilöstö), jotka auttavat digitaalisen terveysteknologian käyttäjiä. Kolmanteen ryhmään kuuluvat toteuttajat tai mobiilisovellusten ja verkkorajapintojen käyttäjät, mukaan lukien VHSG:t ja terveyskeskusten henkilökunta.

Interventiohaara Vaihe 1: i-MoMCAREn yhden haaran pilotti Yksihaarainen pilottitutkimus suoritetaan vuoden 1 viimeisellä neljänneksellä sen käyttöönoton luotettavuuden ja onnistumisen varmistamiseksi. Alkuvaiheessa mukautamme kolme vaihetta aiemmin onnistuneesta digitaalisen terveysteknologian sovelluksesta Intian Gujaratissa. Nämä kolme vaihetta sisältävät (1) MCH-standardin hoidon puutteiden tunnistamisen, (2) digitaalisen terveydenhuollon komponenttien tunnistamisen, jotka korjaavat MCH-standardin hoidon puutteita, ja (3) toimenpiteen operatiivisen toimituksen pilotointia.

Vaihe 2: Klusterin satunnaistettu kontrolloitu koe Avoin klusterin satunnaistettu kontrolloitu koe testataan mobiilisovelluksen käyttöastetta ja intervention tehokkuutta MCH-palvelun kattavuuden parantamisessa mobiilisovelluksen avulla. Olemme arvioineet, että noin 200 VHSG:tä sisällytetään interventiohaaraan viidessä OD:ssa viidessä maakunnassa. Valitsemme yhden OD:n jokaisesta valitusta maakunnasta. Kaksi terveyskeskusta, joista kukin kattaa noin 10 kylää, valitaan satunnaisesti kustakin OD:sta, kun taas kaksi terveyskeskuksen työntekijää valitaan tarkoituksellisesti jokaisesta interventioryhmän terveyskeskuksesta. Nimetylle henkilökunnalle tulee verkkokäyttöliittymä, jonka avulla he voivat tarjota työnohjaukseen liittyvää apua, mukaan lukien reaaliaikaista tietoa VHSG:iden suorituskyvystä prosessiindikaattoreiden ja MCH-palvelujen kattavuuden muodossa. Työkalu tukee myös terveyskeskusten henkilökuntaa heidän päivittäisissä tehtävissään, kuten riskipotilaiden seurantaan, vähäisen varaston hälytyksiin, toimitusketjun hallintaan, sähköisiin terveystietoihin, elintärkeiden tapahtumien seurantaan sekä suorituskykyyn perustuvien kannustimien ja motivaation automaattiseen laskemiseen. VHSG:lle. Mobiilisovellusta tarjotaan kahdelle naispuoliselle VHSG:lle kustakin 200 kylästä, jotka ovat yhteydessä omiin terveyskeskuksiinsa interventiohaarassa. Mobiilisovellus tarjoaa VHSG:ille työapua kotikäyntitehtävien ajoittamiseen, mukaan lukien ANC, vastasyntyneiden kotihoito, raskaustulosten raportointi ja monimutkaisten tapausten seurantakäynnit. Sovellus auttaa myös käyttäytymismuutosviestinnässä (esim. lyhyitä koulutusvideoita raskauden ja vastasyntyneen vaaran merkeistä, joita näytetään raskaana oleville naisille), diagnoosissa ja potilaan hallinnassa, kuten komplikaatioiden tunnistamisessa ja hallinnassa käyttämällä sähköistä tarkistuslistaa VHSG:n muistuttamiseksi. suorittaa ja tallentaa suositeltuja tutkimuksia, jotka on linkitetty algoritmiin). Lopuksi teemme toimenpiteen laadullisen hyväksyttävyyden ja toteutettavuuden arvioinnin suorittamalla KII:t 11 edustajan kanssa NMCHC:stä, viidestä provinssin terveysosastosta interventioprovinsseissa ja viidestä interventio-OD:sta, IDI:stä 10 VHSG:stä ja 10 terveyskeskuksen henkilökunnasta. valittiin viidestä kymmenestä interventioterveyskeskuksesta ja viidestä FGD:stä, joissa on kuudesta kahdeksaan alle 2-vuotiaan lapsen äitiä viidestä IDI:n piiriin valitusta terveyskeskuksesta.

Kontrolliryhmä Kuten tutkimuksen suunnittelussa todettiin, kontrolliryhmän terveyskeskukset valitaan satunnaisesti vastaavista OD:istaan, jotka ovat samanlaisia ​​kuin interventiohaarassa. Kaikki kylät, jotka kuuluvat terveyskeskuksen vaikutusalueisiin valvontaosastossa, saavat jatkossakin valtion ja muiden paikallisten ja kansainvälisten kansalaisjärjestöjen tarjoamaa MCH-standardin mukaista hoitoa VHSG:n avustamana. Sekä interventio- että kontrolliryhmien VHSG:t saavat kertauskoulutusta äitien, vastasyntyneiden ja lastenhoidosta, jotta vältytään mahdollisilta eettisiltä ongelmilta ja varmistetaan, että interventioryhmän tulosten muutos johtuu vain i-MoMCAREsta, mutta ei VHSG:n MCH-koulutuksesta. .

Tiedonkeruu ja hallinta Tiedonkeruuta, syöttämistä, laadunvarmistusta ja turvallisuuden ylläpitoa valvoo ja koordinoi i-MoMCARE-ohjelman johtava toteuttaja Terveystieteiden yliopiston (UHS) kansanterveyslaitos. Teknistä tukea tarjoaa Singaporen kansallisen yliopiston Saw Swee Hock School of Public Health (SSHSPH).

Mobiili- ja verkkopohjaiset sovellukset Prosessi-indikaattorit kerätään i-MoMCARE-ohjelman verkkoliittymästä toimenpiteen aikana. Mobiilisovellusten tiedot linkitetään verkkokäyttöliittymään ja tallennetaan terveystieteiden yliopiston ylläpitämään salattuun pilvitallennustilaan. Tiedot varmuuskopioidaan säännöllisesti salattuihin tietokoneisiin. Vain tutkimusryhmän jäsenillä on pääsy tietoihin.

Kvantitatiivinen kotitaloustutkimus Kotitaloustutkimukset suoritetaan lähtö- ja loppuvaiheessa, jotta voidaan mitata ensisijaiset ja toissijaiset kiinnostavat tulokset sekä kontrolli- että interventiohaaroissa. Kotitalouskyselytyökalu perustuu vuoden 2021 Cambodia Demograph Health Survey (CDHS) -tutkimuksessa käytettyyn työkaluun. Kyselyyn voivat osallistua 6-24 kuukauden ikäisten lasten äidit ja 18-49-vuotiaat raskaana olevat naiset. Kyselyssä kerätään kotitalouksien demografisia tietoja, kestoomaisuutta, synnytystä edeltävän hoidon (ANC) saatavuutta, synnytystä ja synnytyksen jälkeistä hoitoa (PNC), sairausvakuutusturvaa, sosiaaliturvaa, terveydenhuoltokuluja ja lasten antropometrisia tietoja. Tietojen tallentamiseen käytetään verkkoalustaa ja tiedonkeruusovelluksella asennettua ja internetyhteydellä varustettua sähköistä tablettia käytetään tietojen syöttämiseen haastattelun aikana. Tiedonkeruuryhmät rekrytoidaan ja koulutetaan suorittamaan kyselyn esitestaus ja haastattelemaan äitejä. Kotitalouksien valinnan otoskehyksenä käytetään vuoden 2019 väestölaskennan kylätason kotitalousväestöluetteloa.

Laadulliset tiedot Teemme keskeisiä informanttihaastatteluja (KII), syvähaastatteluja (IDI) ja fokusryhmäkeskusteluja (FGD) kolmessa tutkimusvaiheessa, mukaan lukien aukkoanalyysi, pilotti ja interventio. Jokaista laadullista haastattelua ei pidä jatkaa, kun datakyllästys on saavutettu. Haastattelut, paitsi KII:t, tallennetaan ääninauhurilla ja litteroidaan temaattista analyysiä varten. Puuteanalyysissä teemme seitsemän KII:tä (esitelmä kansallisesta ohjelmasta ja yksi edustaja maakuntien terveysosastoilta ja kolmen tarkoituksellisesti valitun interventioprovinssin OD:sta), 12 IDI:tä (kaksi VHSG:tä ja kaksi terveyskeskuksen työntekijää kolmesta interventiomaakunnasta) ja kolme FGD:tä, joissa on 6–8 6–24-vuotiaiden lasten äitiä (yksi kustakin kolmesta interventioprovinssista). Pilotissa sen toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden arvioimiseksi teemme kolme KII:tä (yksi edustaja NMCHC:stä, yksi maakunnan terveysvirastosta ja yksi pilottiprovinssin OD), kymmenen IDI:tä (6 VHSG:tä tarkoituksella valittuna 50:stä. VHSG:t ja kaksi terveyskeskuksen työntekijää kummastakin kahdesta pilottiterveyskeskuksesta) ja kaksi FGD:tä, joissa oli 6–8 6–24 kuukauden ikäisten lasten äitiä. Lopuksi, arvioidaksemme mobiilisovelluksen toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä, teemme 11 KII:tä (yksi NMCHC:ltä, yksi kustakin viidestä provinssin terveysosastosta interventioprovinsseissa ja yhden kustakin viidestä toimenpiteestä OD), 20 IDI:tä (10 VHSG:tä ja 10 terveyskeskuksen henkilökuntaa tarkoituksella valittuna viidestä kymmenestä interventioterveyskeskuksesta) ja viisi FGD:tä, joissa on 6-8 alle kahden lapsen äitiä (yksi FGD jokaisessa viidestä terveyskeskukseen valitusta terveyskeskuksesta). IDI:t). Tutkimusryhmä lataa äänitteen suojattuun tietokoneen kansioon. Tietueet kirjoitetaan khmerin kielelle ja tallennetaan saman suojatun tietokoneen toiseen kansioon. Transkriptiot käännetään sitten englanniksi ja säilytetään toisessa erillisessä suojatussa kansiossa. Tutkimusryhmä antaa yksilöllisen tunnistenumeron osallistujien henkilökohtaisten tunnisteiden sijaan heidän yksityisyytensä ja luottamuksellisuuden suojelemiseksi.

Analyysisuunnitelma Koska satunnaistaminen suoritetaan klusteritasolla, se tarkoittaa, että kaikki interventioryhmän raskaana olevat naiset ja imeväiset ovat oikeutettuja ohjelmaan. Siksi i-MoMCAREn vaikutuksen analyysi kiinnostaviin tuloksiin on tarkoitus käsitellä (ITT) -analyysi. Lisäanalyysit tehdään tutkimusprotokollan mukaisesti. Testaamme (ts. t-testi ja Chi-neliötesti) erot äidin ja lapsen ominaisuuksien keskiarvoissa tai suhteissa interventio- ja kontrollihaaroissa edunsaajan ja klusterin tasoilla tarkkaillaksemme tasapainoa tutkimusryhmissä. Jos tietyissä erityisominaisuuksissa esiintyy epätasapainoa, tämän epätasapainon huomioon ottamiseksi sovelletaan yleisen estimointiyhtälön (GEE) lähestymistapaa. GEE-lähestymistapaa käyttävää ero-ero-menetelmää käytetään kaikkiin lähtö- ja loppuvaiheessa kerättyjen äitien, raskaana olevien naisten ja imeväisten tuloksiin. Klusteroimme standardivirheet kylätasolla, jotta voidaan ottaa huomioon klusterin sisäinen korrelaatio äitien ominaisuuksissa. Tiedot, kuten paino, pituus, sukupuoli ja syntymäaika, syötetään ENA2008-ohjelmistoon vertaamaan paino-iän, pituus-ikä- ja paino-pituus -tietoja kansainvälisiin WHO:n viitestandardeihin. laskea kelvollisten lasten ravitsemustilan.

Laadullista dataa analysoidaan temaattisesti käyttäen sekä induktiivista että deduktiivista koodausta . Pää- ja alateemoja kehitetään NVivo-ohjelmistolla ennalta määritettyjen teemojen mukaisesti. Nousevat teemat sisällytetään tuloksiin tarvittaessa.

Taloudellinen arviointi suoritetaan noudattaakseen periaatteita, metodologisia eritelmiä ja raportointistandardeja, joita suosittelee International Decision Support Initiative Reference Case for Economic Evaluation (iDSI Reference Case). Terveyshyödyt ja -kustannukset mitataan yhteiskunnallisesta näkökulmasta, jotta voidaan ottaa huomioon ohjelman, terveydenhuoltojärjestelmän ja potilastason vaikutukset. Alhaalta ylöspäin suuntautuvaa kustannuslaskentaa käyttämällä arvioimme toistuvat ja kiinteät kustannukset, mukaan lukien työvoima (esim. henkilöstön palkat), pääoma (esim. laitteet), muut käyttökustannukset (esim. kulutustarvikkeet) ja yleiskulut. Pääomakustannus vuositasoitetaan tuotteen odotetun käyttöiän ajalle ottaen huomioon poistot ja vaihtoehtoiskustannukset.