Utilidad diagnóstica del ADN libre de células de Mycobacterium tuberculosis (MTB cfDNA) en el derrame pleural tuberculoso y no tuberculoso (MYDNITE-2)

La tuberculosis (TB) sigue siendo una carga de enfermedades infecciosas clave a nivel mundial. Según el Informe mundial sobre la tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2023, la tuberculosis es la segunda causa infecciosa de muerte después del COVID-19 en 2022. La tuberculosis extrapulmonar, entre la cual la pleuritis tuberculosa (PTB) es uno de los subtipos más comunes, plantea obstáculos adicionales para el control global de la tuberculosis debido a su dificultad de diagnóstico. Existe una gran variación geográfica en la incidencia de TBP, con una proporción de TBP entre todos los pacientes con tuberculosis que oscila entre el 2,2% y el 31,4%. En dos grandes estudios retrospectivos de cohortes chinos se observó una incidencia creciente de TBP.

La naturaleza paucibacilar de la TBP plantea un desafío diagnóstico. A pesar de ser una prueba diagnóstica de referencia, la sensibilidad diagnóstica del cultivo de Mycobacterium tuberculosis (MTB) del líquido pleural es subóptima. Varía entre 7,0% y 75,0%, dependiendo del medio de cultivo y del estado serológico respecto del VIH. Su largo tiempo de respuesta, de unas 4 a 8 semanas, también perjudica su practicidad clínica. Las técnicas comerciales de PCR, como Xpert MTB/RIF o Xpert Ultra, son pruebas rápidas y específicas con resultados positivos. Sin embargo, sus utilidades están limitadas por una sensibilidad subóptima. La biopsia pleural para histología y la combinación histología/cultivo pueden aumentar la sensibilidad al 66% y al 79%, pero este procedimiento es más invasivo que la toracocentesis. La adenosina desaminasa (ADA) del líquido pleural es el biomarcador más comúnmente estudiado, con una sensibilidad y especificidad diagnóstica de 0,93 y 0,90 con un punto de corte de 40 U/L. Su rango de corte puede variar según las características del paciente (edad, enfermedades comórbidas). Por lo tanto, la dificultad en el diagnóstico de la TBP conduce a un retraso en el inicio del tratamiento antituberculoso. El tratamiento empírico contra la tuberculosis puede iniciarse basándose en presentaciones clínicas compatibles sin resultados microbiológicos de diagnóstico confirmatorios, lo que conlleva el riesgo de toxicidades del tratamiento (p. ej. hepatotoxicidad). Esto sugiere una necesidad clínica insatisfecha de una mejor herramienta de diagnóstico para la TBP.

La detección de ADN libre de células MTB (cfDNA) en el líquido pleural puede resolver los problemas anteriores. Es una potencial herramienta de diagnóstico con mínima invasividad y, lo más importante, una confirmación directa de MTB en el espacio pleural. Sin embargo, los métodos anteriores basados ​​en PCR informaron una sensibilidad subóptima para diagnosticar la TBP, de alrededor del 40-80%. La sensibilidad puede estar limitada por el bajo nivel de ADNcf de MTB y el objetivo de un solo gen (IS6110 o devR) en la detección. Con el avance de la tecnología de secuenciación de próxima generación (NGS), la detección de cfDNA microbiano mediante NGS metagenómica (mNGS) se ha aplicado en el diagnóstico de enfermedades infecciosas. Chang et al. han evaluado previamente el uso de mNGS en muestras de sangre y orina para el diagnóstico de tuberculosis. Revelaron que dicha metodología está limitada por la baja concentración de MTB y el trasfondo de ADN contaminante de micobacterias no tuberculosas (NTM), que comparte secuencias similares a las del MTB patógeno.

Nuestro grupo ha desarrollado recientemente un nuevo ensayo de laboratorio que mide los niveles de cfDNA de MTB. Nuestra hipótesis es que el nuevo ensayo de ADNcf de MTB tiene un mejor rendimiento diagnóstico que los métodos microbiológicos convencionales para discriminar los derrames pleurales debidos a TBP de los que no lo son. Dado que la cohorte de desarrollo solo contiene un número limitado de muestras de líquido pleural, se requiere un estudio confirmatorio a gran escala que contenga derrames pleurales con un amplio espectro de causas para confirmar su utilidad clínica antes de introducirlo en la práctica clínica. Este estudio tiene tres objetivos principales. En primer lugar, la precisión diagnóstica del nuevo ensayo de ADNcf de MTB en el diagnóstico de TBP se determinará utilizando una gran cohorte que contenga muestras de líquido pleural de diversas causas de países con diferentes cargas de tuberculosis. En segundo lugar, se identificarán los factores clínicos y de laboratorio que determinan el nivel de ADNcf de MTB en el líquido pleural. En tercer lugar, se explorará la capacidad del ensayo para capturar diferentes genes de resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis en el líquido pleural de áreas endémicas de tuberculosis resistente a la tuberculosis.