¿La cirugía ortopédica mejora la eficiencia de la marcha en niños con parálisis cerebral? Un estudio retrospectivo (OrthoSurg01)

Los niños con parálisis cerebral (PC) a menudo tienen dificultades para caminar debido a un control motor deficiente, espasticidad, deformidades esqueléticas y debilidad muscular. Su marcha suele ser lenta, agotadora, con resistencia reducida y mayor riesgo de caídas. Como resultado, estos niños suelen tener una participación limitada en las actividades diarias y una menor calidad de vida. Entre los tratamientos más comunes, la cirugía ortopédica funcional se considera ahora el "estándar de atención" para estos pacientes. Muchos estudios han demostrado que la cirugía tiene un impacto positivo en la capacidad para caminar.

En el abordaje quirúrgico tradicional, los pacientes se someten a múltiples operaciones, cada una de las cuales corrige un único problema. Por ejemplo, la reparación de un músculo tríceps acortado, para permitir que el pie entre en contacto completo con el suelo, podría ir seguida de un alargamiento de los flexores de la rodilla para permitir la extensión completa de la rodilla y la posición erguida. Este proceso paso a paso, en el que las cirugías suelen realizarse anualmente, se denominó "síndrome del cumpleaños". Algunos investigadores han estudiado los efectos de la cirugía en problemas específicos para caminar. Por ejemplo, en 2022, Kruger K.R. et al. examinaron el impacto a largo plazo de corregir los pies en pronación en valgo. Dohin B. et al., en 2020, observaron cómo el alargamiento de los flexores y aductores de la rodilla mejoraba la marcha con los dedos de los pies. Krupiński M. et al., en 2015, estudiaron el efecto del alargamiento del tendón de Aquiles en niños que caminaban de puntillas (marcha equina). Si bien estos estudios proporcionaron información útil para los médicos, a menudo simplificaron demasiado la complejidad de los problemas subyacentes.

En la parálisis cerebral, múltiples áreas del cuerpo suelen estar involucradas en las dificultades para caminar, como se observa en la marcha agachada (caminar con las rodillas dobladas), que puede tener muchas causas que se influyen entre sí. Esto a menudo requiere cirugía en varias áreas a la vez para mejorar el equilibrio general del cuerpo. Más recientemente, los cirujanos han adoptado una técnica en la que se corrigen múltiples deformidades en una sola cirugía, que a menudo involucran ambas extremidades inferiores. Este enfoque, conocido como cirugía multinivel de evento único (SEMLS), reduce la cantidad de cirugías en comparación con el método tradicional de abordar un problema a la vez. Sin embargo, a medida que los niños crecen, es posible que se necesiten procedimientos SEMLS adicionales para abordar nuevos problemas que surjan, como la tensión muscular. Varios estudios han demostrado que estas cirugías multinivel pueden mejorar la capacidad para caminar. Saglam Y. et al., en 2016, estudiaron la combinación de osteotomía derotacional femoral y procedimientos de tejidos blandos en niños con marcha sobre los dedos de los pies. En 2022, Pierz K. et al. examinaron cómo SEMLS, incluido el alargamiento de los flexores de la rodilla combinado con otras técnicas (como el alargamiento del tríceps o la osteotomía derotación tibial), mejoraba la marcha en niños con marcha agachada. Moreira de Freitas Guardini K. et al., en 2021, también estudiaron una gran muestra de niños sometidos a SEMLS, centrándose en sus características clínicas.

Evaluar los efectos de la cirugía requiere seleccionar medidas de resultado apropiadas, lo cual no siempre es sencillo. La mayoría de los estudios tienen como objetivo mejorar la "calidad de la marcha", pero no siempre confirman si los parámetros elegidos conducen a mejoras funcionales reales para el paciente. Algunos investigadores utilizan medidas de exámenes físicos (p. ej., rango de movimiento, fuerza muscular) o datos biomecánicos del análisis de la marcha (3DGA, el estándar de oro para evaluar la marcha en niños con parálisis cerebral). Estos estudios a menudo se centran en cómo se mueve el cuerpo (cinemática) y en parámetros espaciotemporales como la velocidad al caminar y la longitud del paso, junto con índices resumidos. Estos parámetros muestran cambios en la zona concreta operada y en cómo se mueve el cuerpo en su conjunto. Proporcionan información sobre la alineación y simetría de las piernas durante el movimiento.

Sin embargo, una estructura bien alineada no implica necesariamente que el sistema funcione de forma eficiente, es decir, que minimice el gasto energético durante la marcha. La eficiencia de la marcha es especialmente importante en niños con parálisis cerebral, ya que muchos estudios han demostrado que una marcha ineficiente conduce a un mayor consumo de energía y trabajo mecánico. Por tanto, es importante considerar no sólo el movimiento articular y el rendimiento general sino también otros aspectos, ya que los datos cinemáticos y los exámenes físicos no proporcionan información sobre la eficiencia de la marcha.

Marconi V. et al. (2014) realizaron un estudio prospectivo sobre el consumo de energía y el trabajo mecánico en niños con parálisis cerebral después de SEMLS. Su estudio mostró una reducción en el consumo de energía después de la cirugía, pero el pequeño tamaño de la muestra (10 niños) y el grupo mixto de pacientes (incluidos niños hemipléjicos, dipléjicos y tetrapléjicos) limitan la generalización de los resultados. Marconi V. et al. utilizó el método de cálculo de energía propuesto por Willems P.A. et al. (1995), mientras que Van de Walle P. et al. (2012) sugirieron que los cálculos de potencia conjunta podrían ser más válidos y sensibles para la PC. Otros investigadores han utilizado medidas indirectas de eficiencia, encontrando correlaciones entre el consumo de energía y variables como la oscilación vertical pélvica (evaluada mediante el índice BEQ, Kerrigan D.C. et al. 1996) o la extensión máxima de rodilla y cadera (Noorkoiv M. et al, 2019). Estas medidas se han utilizado para evaluar la eficiencia de la marcha en la parálisis cerebral, pero no específicamente para evaluar los efectos de la cirugía.

El objetivo de este estudio observacional retrospectivo es describir las características funcionales de niños y adolescentes con parálisis cerebral (PC) espástica sometidos a SEMLS y cambios en la eficiencia de su marcha después de la cirugía.

Métodos:

Se trata de un estudio observacional monocéntrico retrospectivo. Se recogieron medidas de resultados antes de la cirugía (T0) y después de la cirugía (T1) en un lapso de tiempo entre 8 y 38 meses. La recomendación quirúrgica se adaptó a los requisitos de los participantes y se decidió mediante una evaluación integral, que incluyó un examen físico estandarizado, estudios radiográficos y análisis instrumental de la marcha.

El análisis de la marcha se realizó mediante un sistema Vicon® (Oxford Metrics Group, Oxford, Reino Unido). El sistema estaba equipado con ocho cámaras optoelectrónicas, dos placas de fuerza (AMTI, EE. UU.) y dos cámaras de vídeo. Todas las evaluaciones se realizaron en el Laboratorio de Análisis de Movimiento LAMBDA, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia. El mismo evaluador evaluó a todos los participantes.

La edad y el nivel del Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) se recopilaron antes de la cirugía.

Los análisis serán realizados por la Oficina de Estadística y Estudios Clínicos del IRCCS de la USL en Reggio Emilia utilizando el software SAS System, R o SPSS, según disponibilidad en el momento. Los datos cuantitativos y cualitativos se analizarán y presentarán utilizando la media, la desviación estándar (DE), la mediana, el rango intercuartil (IQR) y frecuencias relativas. Las medidas de tendencia central y los porcentajes irán acompañados de intervalos de confianza (IC) del 95%. La normalidad de los datos cuantitativos se evaluará con la prueba de Shapiro-Wilk. Se aplicarán pruebas estadísticas apropiadas para comparar medidas entre los dos puntos temporales, T0 y T1.

Para evaluar la eficiencia de la marcha, los valores medios de extensión máxima se compararán entre T0 y T1 en el grupo de cirugía SEMLS utilizando la prueba t de Student pareada o la prueba de Wilcoxon, según el supuesto de normalidad. Sin pretender comparar, también se describirán las mismas medidas para que el grupo no quirúrgico observe tendencias.

Para comparaciones de variables cuantitativas entre los dos puntos temporales, se aplicará la prueba t de Student pareada o la prueba de Wilcoxon en función de la normalidad.