A cirurgia ortopédica melhora a eficiência da marcha em crianças com paralisia cerebral? Um estudo retrospectivo (OrthoSurg01)

Crianças com Paralisia Cerebral (PC) frequentemente apresentam dificuldades de marcha devido ao mau controle motor, espasticidade, deformidades esqueléticas e fraqueza muscular. Sua caminhada costuma ser lenta, cansativa, com resistência reduzida e maior risco de quedas. Como resultado, estas crianças muitas vezes têm uma participação limitada nas atividades diárias e uma qualidade de vida inferior. Entre os tratamentos mais comuns, a cirurgia ortopédica funcional é hoje considerada o “padrão de atendimento” para esses pacientes. Muitos estudos demonstraram que a cirurgia tem um impacto positivo na capacidade de caminhar.

Na abordagem cirúrgica tradicional, os pacientes são submetidos a múltiplas operações, cada uma corrigindo um único problema. Por exemplo, a fixação de um músculo tríceps encurtado, para permitir que o pé entre em contato total com o solo, pode ser seguida pelo alongamento dos flexores do joelho para permitir a extensão total do joelho e a posição ereta. Esse processo passo a passo, onde muitas vezes as cirurgias são feitas anualmente, foi chamado de “síndrome do aniversário”. Alguns pesquisadores estudaram os efeitos da cirurgia em problemas específicos de caminhada. Por exemplo, em 2022, Kruger K.R. e outros. examinaram o impacto a longo prazo da correção de pés com pronação em valgo. Dohin B. et al., em 2020, analisaram como o alongamento dos flexores e adutores do joelho melhorou a marcha na ponta dos pés. Krupiński M. et al., em 2015, estudaram o efeito do alongamento do tendão de Aquiles em crianças com marcha na ponta dos pés (marcha equina). Embora estes estudos tenham fornecido informações úteis para os médicos, muitas vezes simplificaram demasiado a complexidade dos problemas subjacentes.

Na PC, múltiplas áreas do corpo geralmente estão envolvidas nas dificuldades de locomoção, como visto na marcha agachada (caminhar com os joelhos dobrados), que podem ter diversas causas que influenciam umas às outras. Isso geralmente requer cirurgia em várias áreas ao mesmo tempo para melhorar o equilíbrio geral do corpo. Mais recentemente, os cirurgiões adotaram uma técnica onde múltiplas deformidades são corrigidas em uma única cirurgia, muitas vezes envolvendo ambos os membros inferiores. Esta abordagem, conhecida como cirurgia multinível de evento único (SEMLS), reduz o número de cirurgias em comparação com o método tradicional de abordar um problema de cada vez. No entanto, à medida que as crianças crescem, podem ser necessários procedimentos adicionais de SEMLS para resolver novos problemas que surjam, como a rigidez muscular. Vários estudos demonstraram que essas cirurgias multiníveis podem melhorar a capacidade de locomoção. Saglam Y. et al., em 2016, estudaram a combinação de osteotomia derrotacional femoral e procedimentos de tecidos moles em crianças com marcha na ponta dos pés. Em 2022, Pierz K. et al. examinaram como o SEMLS, incluindo o alongamento dos flexores do joelho combinado com outras técnicas (como alongamento do tríceps ou osteotomia derotacional da tíbia), melhorou a marcha em crianças com marcha agachada. Moreira de Freitas Guardini K. et al., em 2021, também estudaram uma grande amostra de crianças submetidas à SEMLS, com foco em suas características clínicas.

Avaliar os efeitos da cirurgia requer a seleção de medidas de resultados apropriadas, o que nem sempre é simples. A maioria dos estudos visa melhorar a “qualidade da marcha”, mas nem sempre confirma se os parâmetros escolhidos levam a melhorias funcionais reais para o paciente. Alguns pesquisadores utilizam medidas de exames físicos (por exemplo, amplitude de movimento, força muscular) ou dados biomecânicos de análise da marcha (3DGA, o padrão ouro para avaliar a marcha em crianças com PC). Esses estudos geralmente se concentram em como o corpo se move (cinemática) e em parâmetros espaço-temporais, como velocidade de caminhada e comprimento do passo, juntamente com índices resumidos. Esses parâmetros mostram alterações na área específica operada e como o corpo se movimenta como um todo. Eles fornecem informações sobre o alinhamento e simetria das pernas durante o movimento.

Porém, uma estrutura bem alinhada não implica necessariamente que o sistema funcione de forma eficiente, ou seja, minimize o gasto energético durante a caminhada. A eficiência da marcha é especialmente importante em crianças com PC, pois muitos estudos demonstraram que uma marcha ineficiente leva ao aumento do consumo de energia e do trabalho mecânico. Portanto, é importante considerar não apenas o movimento articular e o desempenho global, mas também outros aspectos, uma vez que os dados cinemáticos e os exames físicos não fornecem informações sobre a eficiência da marcha.

Marconi V. et al. (2014) realizaram um estudo prospectivo sobre consumo de energia e trabalho mecânico em crianças com PC após SEMLS. O estudo mostrou uma redução no consumo de energia após a cirurgia, mas o pequeno tamanho da amostra (10 crianças) e o grupo misto de pacientes (incluindo crianças hemiplégicas, diplégicas e tetraplégicas) limitam a generalização dos resultados. Marconi V. et al. utilizou o método de cálculo de energia proposto por Willems P.A. e outros. (1995), enquanto Van de Walle P. et al. (2012) sugeriram que os cálculos conjuntos de potência podem ser mais válidos e sensíveis para CP. Outros investigadores utilizaram medidas indiretas de eficiência, encontrando correlações entre o consumo de energia e variáveis ​​como a oscilação vertical pélvica (avaliada pelo índice BEQ, Kerrigan D.C. et al. 1996) ou a extensão máxima do joelho e da anca (Noorkoiv M. et al, 2019). Essas medidas têm sido utilizadas para avaliar a eficiência da marcha na PC, mas não especificamente para avaliar os efeitos da cirurgia.

O objetivo deste estudo observacional retrospectivo é descrever as características funcionais de crianças e adolescentes com paralisia cerebral espástica (PC) submetidas à SEMLS e as alterações na eficiência da marcha após a cirurgia.

Métodos:

Este é um estudo observacional monocêntrico retrospectivo. As medidas de resultados foram coletadas antes da cirurgia (T0) e após a cirurgia (T1) em um intervalo de tempo entre 8 e 38 meses. A recomendação cirúrgica foi adaptada às necessidades dos participantes e decidida por meio de uma avaliação abrangente, que incluiu exame físico padronizado, estudos radiográficos e análise instrumental da marcha.

A análise da marcha foi realizada por meio do sistema Vicon® (Oxford Metrics Group, Oxford, Reino Unido). O sistema foi equipado com oito câmeras optoeletrônicas, duas plataformas de força (AMTI, EUA) e duas câmeras de vídeo. Todas as avaliações foram realizadas no Laboratório de Análise de Movimento LAMBDA, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia. O mesmo avaliador avaliou todos os participantes.

A idade e o nível do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) foram coletados antes da cirurgia.

As análises serão realizadas pelo Escritório de Estatística e Estudos Clínicos da USL IRCCS em Reggio Emilia utilizando software SAS System, R ou SPSS, dependendo da disponibilidade no momento. Os dados quantitativos e qualitativos serão analisados ​​e apresentados por meio de média, desvio padrão (DP), mediana, intervalo interquartil (IIQ) e frequências relativas. As medidas de tendência central e porcentagens serão acompanhadas por intervalos de confiança (IC) de 95%. A normalidade dos dados quantitativos será avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Testes estatísticos apropriados serão aplicados para comparar as medidas entre os dois momentos, T0 e T1.

Para avaliar a eficiência da marcha, os valores médios de extensão máxima serão comparados entre T0 e T1 no grupo de cirurgia SEMLS por meio do teste t de Student pareado ou teste de Wilcoxon, dependendo da suposição de normalidade. Sem objetivo de comparação, as mesmas medidas também serão descritas para o grupo não cirúrgico para observação de tendências.

Para comparações quantitativas de variáveis ​​entre os dois momentos, será aplicado o teste t de Student pareado ou teste de Wilcoxon com base na normalidade.