La chirurgia ortopedica migliora l’efficienza dell’andatura nei bambini con paralisi cerebrale? Uno studio retrospettivo (OrthoSurg01)

I bambini affetti da paralisi cerebrale (CP) spesso presentano difficoltà nell'andatura dovute a scarso controllo motorio, spasticità, deformità scheletriche e debolezza muscolare. La loro camminata è solitamente lenta, faticosa, con resistenza ridotta e un rischio maggiore di cadute. Di conseguenza, questi bambini hanno spesso una partecipazione limitata alle attività quotidiane e una qualità di vita inferiore. Tra i trattamenti più comuni, la chirurgia ortopedica funzionale è ormai considerata lo “standard di cura” per questi pazienti. Molti studi hanno dimostrato che la chirurgia ha un impatto positivo sulla capacità di camminare.

Nell’approccio chirurgico tradizionale, i pazienti vengono sottoposti a più interventi, ciascuno dei quali corregge un singolo problema. Ad esempio, fissare un muscolo tricipite accorciato, per consentire al piede di toccare completamente il suolo, potrebbe essere seguito dall'allungamento dei flessori del ginocchio per consentire la completa estensione del ginocchio e la posizione eretta. Questo processo graduale, in cui gli interventi chirurgici vengono spesso eseguiti ogni anno, è stato chiamato la "sindrome del compleanno". Alcuni ricercatori hanno studiato gli effetti della chirurgia su specifici problemi di deambulazione. Ad esempio, nel 2022, Kruger K.R. et al. hanno esaminato l’impatto a lungo termine della correzione dei piedi pronati in valgo. Dohin B. et al., nel 2020, hanno esaminato come l'allungamento dei flessori e degli adduttori del ginocchio migliorasse l'andatura in punta. Krupiński M. et al., nel 2015, hanno studiato l'effetto dell'allungamento del tendine d'Achille nei bambini con camminata sulle punte (andatura equina). Sebbene questi studi abbiano fornito utili spunti per i medici, spesso hanno semplificato eccessivamente la complessità dei problemi sottostanti.

Nella CP, più aree del corpo sono solitamente coinvolte nelle difficoltà di deambulazione, come si vede nell'andatura accovacciata (camminare con le ginocchia piegate), che possono avere molte cause che si influenzano a vicenda. Ciò spesso richiede un intervento chirurgico su più aree contemporaneamente per migliorare l’equilibrio generale del corpo. Più recentemente, i chirurghi hanno adottato una tecnica in cui deformità multiple vengono corrette in un unico intervento chirurgico, spesso coinvolgendo entrambi gli arti inferiori. Questo approccio, noto come chirurgia multilivello a evento singolo (SEMLS), riduce il numero di interventi chirurgici rispetto al metodo tradizionale di affrontare un problema alla volta. Tuttavia, man mano che i bambini crescono, potrebbero essere necessarie ulteriori procedure SEMLS per affrontare nuovi problemi che si presentano, come la tensione muscolare. Diversi studi hanno dimostrato che questi interventi chirurgici multilivello possono migliorare la capacità di camminare. Saglam Y. et al., nel 2016, hanno studiato la combinazione di osteotomia derotazionale femorale e procedure sui tessuti molli in bambini con andatura in-toeing. Nel 2022, Pierz K. et al. hanno esaminato come il SEMLS, compreso l'allungamento dei flessori del ginocchio combinato con altre tecniche (come l'allungamento dei tricipiti o l'osteotomia derotazionale della tibia), abbia migliorato la deambulazione nei bambini con andatura accovacciata. Anche Moreira de Freitas Guardini K. et al., nel 2021, hanno studiato un ampio campione di bambini sottoposti a SEMLS, concentrandosi sulle loro caratteristiche cliniche.

La valutazione degli effetti della chirurgia richiede la selezione di misure di esito appropriate, il che non è sempre semplice. La maggior parte degli studi mirano a migliorare la “qualità del cammino” ma non sempre confermano se i parametri scelti portino a reali miglioramenti funzionali per il paziente. Alcuni ricercatori utilizzano misure derivanti da esami fisici (ad esempio, range di movimento, forza muscolare) o dati biomeccanici derivanti dall'analisi dell'andatura (3DGA, il gold standard per la valutazione dell'andatura nei bambini con paralisi cerebrale). Questi studi spesso si concentrano su come si muove il corpo (cinematica) e su parametri spaziotemporali come la velocità della camminata e la lunghezza del passo, insieme a indici riepilogativi. Questi parametri mostrano i cambiamenti nella specifica area interessata e il modo in cui si muove il corpo nel suo insieme. Forniscono informazioni sull'allineamento e la simmetria delle gambe durante il movimento.

Tuttavia, una struttura ben allineata non implica necessariamente che il sistema funzioni in modo efficiente, ovvero riduca al minimo il dispendio energetico durante la deambulazione. L’efficienza dell’andatura è particolarmente importante nei bambini con paralisi cerebrale, poiché molti studi hanno dimostrato che un’andatura inefficiente porta ad un aumento del consumo di energia e del lavoro meccanico. Pertanto, è importante considerare non solo il movimento articolare e la prestazione complessiva, ma anche altri aspetti, poiché i dati cinematici e gli esami fisici non forniscono informazioni sull’efficienza dell’andatura.

Marconi V. et al. (2014) hanno condotto uno studio prospettico sul consumo energetico e sul lavoro meccanico nei bambini con paralisi cerebrale dopo SEMLS. Il loro studio ha mostrato una riduzione del consumo energetico dopo l’intervento chirurgico, ma le dimensioni ridotte del campione (10 bambini) e il gruppo misto di pazienti (compresi bambini emiplegici, diplegici e quadriplegici) limitano la generalizzabilità dei risultati. Marconi V. et al. ha utilizzato il metodo di calcolo energetico proposto da Willems P.A. et al. (1995), mentre Van de Walle P. et al. (2012) hanno suggerito che i calcoli della potenza congiunta potrebbero essere più validi e sensibili per CP. Altri ricercatori hanno utilizzato misure indirette di efficienza, trovando correlazioni tra il consumo di energia e variabili come l'oscillazione verticale pelvica (valutata dall'indice BEQ, Kerrigan D.C. et al. 1996) o la massima estensione del ginocchio e dell'anca (Noorkoiv M. et al, 2019). Queste misure sono state utilizzate per valutare l'efficienza dell'andatura nella CP, ma non specificamente per valutare gli effetti della chirurgia.

Lo scopo di questo studio osservazionale retrospettivo è descrivere le caratteristiche funzionali di bambini e adolescenti con paralisi cerebrale spastica (CP) sottoposti a SEMLS e i cambiamenti nell'efficienza della loro andatura dopo l'intervento chirurgico.

Metodi:

Questo è uno studio osservazionale monocentrico retrospettivo. Le misure di esito sono state raccolte prima dell'intervento chirurgico (T0) e dopo l'intervento chirurgico (T1) in un arco di tempo compreso tra 8 e 38 mesi. La raccomandazione chirurgica è stata adattata alle esigenze dei partecipanti e decisa attraverso una valutazione completa, che includeva un esame fisico standardizzato, studi radiografici e analisi strumentale dell'andatura.

L'analisi dell'andatura è stata eseguita mediante un sistema Vicon® (Oxford Metrics Group, Oxford, UK). Il sistema era dotato di otto telecamere optoelettroniche, due piastre di forza (AMTI, USA) e due videocamere. Tutte le valutazioni sono state condotte presso il Laboratorio di Analisi del Movimento LAMBDA, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia. Lo stesso valutatore ha valutato tutti i partecipanti.

Prima dell'intervento chirurgico sono stati raccolti l'età e il livello del sistema di classificazione della funzione motoria lorda (GMFCS).

Le analisi saranno condotte dall'Ufficio Statistica e Studi Clinici dell'IRCCS USL di Reggio Emilia utilizzando il software SAS System, R, o SPSS, a seconda della disponibilità del momento. I dati quantitativi e qualitativi verranno analizzati e presentati utilizzando media, deviazione standard (SD), mediana, intervallo interquartile (IQR) e frequenze relative. Le misure e le percentuali della tendenza centrale saranno accompagnate da intervalli di confidenza al 95% (CI). La normalità dei dati quantitativi sarà valutata con il test di Shapiro-Wilk. Verranno applicati test statistici appropriati per confrontare le misure tra i due punti temporali, T0 e T1.

Per valutare l'efficienza dell'andatura, i valori medi di estensione massima saranno confrontati tra T0 e T1 nel gruppo chirurgico SEMLS utilizzando il test t di Student o il test di Wilcoxon per dati appaiati, a seconda del presupposto di normalità. Senza ambire al confronto, le stesse misurazioni verranno descritte anche per il gruppo non chirurgico per osservare le tendenze.

Per i confronti delle variabili quantitative tra i due punti temporali, verrà applicato il test t di Student accoppiato o il test di Wilcoxon in base alla normalità.