Arviointi pienten happimäärien lisäämisestä CO2-pneumoperitoneumiin kivun ja tulehduksen yhteydessä

Gynekologit esittelivät laparoskooppisen leikkauksen etsiessään minimaalisesti invasiivista kirurgista lähestymistapaa. Laparoskopia on nykyään yleisesti hyväksytty ja laajalti käytetty lääketieteen eri aloilla (gynekologia, ruoansulatuskirurgia, onkologia jne.).

1. CO2 pneumoperitoneum ja kipu:

   Hiilidioksidia käytetään yleensä pneumoperitoneumin indusoimiseen ja ylläpitämiseen. Diagnostisen toimenpiteen jälkeen leikkauksen jälkeinen kipu on yleensä vähäistä. Laajemmassa laparoskooppisessa leikkauksessa kipu liittyy leikkauksen tyyppiin. On ehdotettu, että myös kipu lisääntyy leikkauksen keston myötä.

2. CO2 pneumoperitoneum ja tulehdus Erilaisia ​​immuunivälittäjiä arvioitiin jo laparoskooppisen leikkauksen aikana. Perifeerisen veren interleukiini-6, C-reaktiivinen proteiini, tuumorinekroositekijä, interleukiini-1, histamiinivaste, leukosyyttien kokonaismäärä ja T-lymfosyyttipopulaatiot, viivästyneen tyypin yliherkkyys ja neutrofiilien aktivaatio ja toiminta arvioitiin. Paikallista vatsakalvon isäntäpuolustusta, kuten makrofagien aktivaatiota ja toimintaa sekä leukosyyttien toimintaa, on myös tutkittu.

   Laparoskooppiseen kirurgiaan liittyy vähemmän postoperatiivista tulehdusreaktiota ja vähemmän immuuniaktivaatiota kuin laparotomiaan. (1-2).

   C-reaktiivisten proteiinien muutosasteen havaittiin olevan 5-kertainen lisäys laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen (3).

   Perifeeriset leukosyyttipopulaatiot eivät välttämättä ole pääasiallinen akuutin vaiheen vasteen määräävä tekijä, vaan maksan vaste stressiin ja vammoihin. Kloosterman (4) on osoittanut ohimenevän granulosyyttien määrän lisääntymisen avoimen kolekystektomian jälkeen, mutta ei laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen.

   Interleukiini-6-tasojen on havaittu laskeneen potilailla, joille tehdään laparoskooppisia toimenpiteitä perinteiseen laparotomiaan verrattuna, ja IL-6:n ja C-reaktiivisten proteiinien huippupitoisuuksien välillä on lineaarinen korrelaatio (3).

   West (5) tutki sytokiinien tuotantoa peritoneaalisissa makrofageissa, joita inkuboitiin hiilidioksidissa. Makrofagien TNF- ja IL-1-vasteet bakteerien endotoksiinille olivat alhaisemmat makrofageilla, joita inkuboitiin hiilidioksidissa kuin ilmassa tai heliumissa. Ehdotettu mekanismi tälle erolle oli, että hiilidioksidi vaikutti solunsisäiseen väliaineeseen luomalla happamamman ympäristön. Hän spekuloi, että vatsakalvon makrofagien sytokiinituotannon heikkeneminen voi myötävaikuttaa ilmeiseen tulehduksellisen systeemisen vasteen puutteeseen laparoskooppisen leikkauksen aikana pikemminkin kuin itse leikkauksen fysiologiseen stressiin. Tämä tarjoaa potentiaalisen molekyylimekanismin selittämään peritoneaalista makrofagien immunosuppressiota.

3. 2-4 % hapen lisäämisen CO2 pneumoperitoneumiin vaikutukset 4 % hapen lisääminen CO2:een johtaa 30 mmHg:n osittaiseen hapenpaineeseen (4 % 760 ilmakehän paineesta + 15 mmHg sisäänpuhalluspaine), joka on samanlainen kuin fysiologinen 20 -40 mmHg hapen osapaine perifeerisille kudoksille.

   Koesarjassa osoitettiin, että adheesion muodostuminen väheni 50 %, kun 0,7-1 % happea lisättiin CO2-keuhkooperitoneumiin. 2-4 % hapen lisääminen CO2 pneumoperitoneumiin esti tämän vaikutuksen täysin. Tämä havainto on yhdenmukainen happijännitysten kanssa, joiden tiedetään indusoivan hypoksiaa indusoivaa tekijää (HIF), ja normaalin fysiologisen perifeerisen osittaisen happijännityksen kanssa, joka on noin 20-40 mmHg. (6) Lisäksi 2-4 % hapen lisääminen kaniinimallissamme vaikutti syvästi CO2:n resorbtioon. (7) Näistä tutkimuksista päätimme, että CO2 pneumoperitoneumin aikana asteittain lisääntyvä CO2:n resorptio estetään kokonaan lisäämällä 2-4 % happea.

4. Pneumoperitoneum ja mesothelial este Pneumoperitoneumin vaikutus CO2:n resorbtioon ja adheesion muodostumiseen on yhdenmukainen mesothelial hypoksian kanssa. Tämä hypoksia saa suuret, litteät mesotelisolut vetäytymään sisään ja pullistumaan, mikä paljastaa yhä suurempia alueita solunulkoista matriisia (ECM) solujen välissä, kuten hiirillä ja rotilla on osoitettu. (8) Tämä voi lisäksi helpottaa pahanlaatuisen kasvaimen implantaatiota. Jos sen on oletettu vaikuttavan haitallisesti intraperitoneaalisiin infektioihin. (9-11)
5. Insufflaatio hapella Käytämme esisekoitettua pulloa CO2 + 4% happea vatsan puhaltamiseen. Seos on stabiili.

4 % happea ei tietenkään aiheuta sähkökirurgista riskiä, ​​koska ilma sisältää 20 % happea. Myös mahdollinen vahingossa tapahtuva 1 l min suonensisäinen perfuusio johtaisi 0,04 l/min hapen perfuusioon, jota pidetään vaarattomana.

Hypoteesi:

Oletamme, että mesoteelin hypoksisen vaurion vähentäminen lisäämällä 4 % happea CO2 pneumoperitoneumiin vähentää tulehdusreaktiota ja siten leikkauksen jälkeistä kipua ja tulehdusparametrien nopeampaa normalisoitumista.