Ocena dodawania małych ilości tlenu do odmy otrzewnowej CO2 w przypadku bólu i stanu zapalnego

Chirurgia laparoskopowa została wprowadzona przez ginekologów w poszukiwaniu minimalnie inwazyjnego podejścia chirurgicznego. Laparoskopia jest obecnie powszechnie akceptowana i szeroko stosowana w różnych dziedzinach medycyny (ginekologia, chirurgia przewodu pokarmowego, onkologia itp.).

1. CO2 odma otrzewnowa i ból:

   Dwutlenek węgla jest zwykle używany do wywołania i utrzymania odmy otrzewnowej. Po przeprowadzeniu procedury diagnostycznej ból pooperacyjny jest na ogół niewielki. W przypadku bardziej rozległych operacji laparoskopowych ból jest związany z rodzajem operacji. Sugerowano, że ból zwiększa się również wraz z czasem trwania operacji.

2. CO2 odma otrzewnowa i stan zapalny Podczas operacji laparoskopowej oceniano już różne mediatory immunologiczne. We krwi obwodowej oceniano interleukinę-6, białko C-reaktywne, czynnik martwicy nowotworów, interleukinę-1, odpowiedź histaminową, całkowitą liczbę leukocytów i populacje limfocytów T, nadwrażliwość typu opóźnionego oraz aktywację i funkcję neutrofili. Zbadano również lokalne mechanizmy obronne gospodarza otrzewnej, takie jak aktywacja i funkcja makrofagów oraz funkcja leukocytów.

   Chirurgia laparoskopowa wiąże się z mniejszą pooperacyjną reakcją zapalną i mniejszą aktywacją immunologiczną niż laparotomia. (1-2).

   Odnotowano 5-krotny wzrost stopnia zmian w białkach C-reaktywnych po cholecystektomii laparoskopowej (3).

   Obwodowe populacje leukocytów mogą nie być głównym wyznacznikiem odpowiedzi ostrej fazy w takim stopniu, jak odpowiedź wątroby na stres i uraz. Kloosterman (4) wykazał przejściowy wzrost liczby granulocytów po cholecystektomii otwartej, ale nie po cholecystektomii laparoskopowej.

   Stwierdzono, że poziomy interleukiny-6 są obniżone u pacjentów poddawanych zabiegom laparoskopowym w porównaniu z tradycyjną laparotomią, z liniową korelacją między szczytowymi stężeniami IL-6 i białek C-reaktywnych (3).

   West (5) badał produkcję cytokin w makrofagach otrzewnowych inkubowanych w dwutlenku węgla. Odpowiedzi TNF i IL-1 makrofagów na endotoksyny bakteryjne były niższe dla makrofagów inkubowanych w dwutlenku węgla niż w powietrzu lub helu. Proponowany mechanizm tej różnicy polegał na tym, że dwutlenek węgla wpływał na środowisko wewnątrzkomórkowe, tworząc bardziej kwaśne środowisko. Spekuluje, że upośledzenie produkcji cytokin makrofagów otrzewnowych może przyczynić się do widocznego braku ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej podczas operacji laparoskopowej, a nie do stresu fizjologicznego samej operacji. Zapewnia to potencjalny mechanizm molekularny wyjaśniający immunosupresję makrofagów otrzewnowych.

3. Skutki dodania 2-4% tlenu do odmy otrzewnowej CO2 Dodanie 4% tlenu do CO2 skutkuje ciśnieniem cząstkowym tlenu wynoszącym 30 mmHg (4% z 760 ciśnienia atmosferycznego + 15 mmHg ciśnienia wdechowego), które jest zbliżone do fizjologicznego 20 -40 mmHg parcjalne ciśnienie tlenu dla tkanek obwodowych.

   W serii eksperymentów wykazano, że tworzenie zrostów zmniejsza się o 50%, gdy do odmy otrzewnowej CO2 dodaje się 0,7-1% tlenu. Dodanie 2-4% tlenu do odmy otrzewnowej CO2 całkowicie zapobiegło temu efektowi. Ta obserwacja jest zgodna z prężnościami tlenu, o których wiadomo, że indukują czynnik indukowany niedotlenieniem (HIF) oraz z normalnym fizjologicznym ciśnieniem cząstkowym tlenu obwodowego wynoszącym około 20-40 mm Hg. (6) Ponadto na resorpcję CO2 duży wpływ miało dodanie 2-4% tlenu w naszym modelu królika. (7) Na podstawie tych badań wywnioskowaliśmy, że podczas odmy otrzewnowej CO2 postępującej resorpcji CO2 całkowicie zapobiega się poprzez dodanie 2-4% tlenu.

4. Odma otrzewnowa i bariera międzybłonkowa Wpływ odmy otrzewnowej na resorpcję CO2 i powstawanie zrostów jest zgodny z niedotlenieniem mezotelialnym. To niedotlenienie powoduje, że duże, płaskie komórki mezotelium cofają się i wybrzuszają, odsłaniając w ten sposób coraz większe obszary macierzy pozakomórkowej (ECM) pomiędzy komórkami, jak wykazano u myszy i szczurów. (8) To ponadto może ułatwić wszczepienie nowotworu złośliwego. Tam, gdzie sugerowano, że może niekorzystnie wpływać na infekcje dootrzewnowe. (9-11)
5. Insuflacja tlenem Do nadmuchania jamy brzusznej użyjemy butli z CO2 + 4% tlenu. Mieszanina jest stabilna.

4% tlenu oczywiście nie powoduje ryzyka elektrochirurgicznego, ponieważ powietrze zawiera 20% tlenu. Również ewentualna przypadkowa perfuzja dożylna 1 l min skutkowałaby perfuzją 0,04 l/min tlenu, co uważa się za nieszkodliwe.

Hipoteza:

Zakładamy, że zmniejszenie niedotlenionego uszkodzenia mezotelium poprzez dodanie 4% tlenu do odmy otrzewnowej CO2 spowoduje zmniejszenie odczynu zapalnego, a tym samym bólu pooperacyjnego i szybszą normalizację parametrów stanu zapalnego.