Évaluation de l'ajout de petites quantités d'oxygène au pneumopéritoine de CO2 en cas de douleur et d'inflammation

La chirurgie laparoscopique a été introduite par les gynécologues à la recherche d'une approche chirurgicale mini-invasive. La laparoscopie est aujourd'hui largement acceptée et largement utilisée dans différents domaines médicaux (gynécologie, chirurgie digestive, oncologie, etc.).

1. Pneumopéritoine au CO2 et douleur :

   Le dioxyde de carbone est généralement utilisé pour induire et entretenir un pneumopéritoine. Suite à une procédure de diagnostic, la douleur post-opératoire est généralement faible. Pour une chirurgie laparoscopique plus étendue, la douleur est liée au type de chirurgie. Il a été suggéré que la douleur augmente également avec la durée de la chirurgie.

2. Pneumopéritoine au CO2 et inflammation Différents médiateurs immunitaires ont déjà été évalués au cours de la chirurgie laparoscopique. Sur l'interleukine-6 ​​du sang périphérique, la protéine C-réactive, le facteur de nécrose tumorale, l'interleukine-1, la réponse de l'histamine, le nombre total de leucocytes et les populations de lymphocytes T, l'hypersensibilité de type retardé et l'activation et la fonction des neutrophiles ont été évalués. Les défenses péritonéales locales de l'hôte telles que l'activation et la fonction des macrophages et la fonction des leucocytes ont également été étudiées.

   La chirurgie laparoscopique est associée à moins de réaction inflammatoire post-opératoire et moins d'activation immunitaire que la laparotomie. (1-2).

   Le degré d'altération des protéines C-réactives a été noté comme étant multiplié par 5 après une cholécystectomie laparoscopique (3).

   Les populations de leucocytes périphériques peuvent ne pas être le principal déterminant d'une réponse de phase aiguë autant qu'une réponse hépatique au stress et aux lésions. Kloosterman (4) a démontré une augmentation transitoire du nombre de granulocytes après une cholécystectomie ouverte mais pas après une cholécystectomie laparoscopique.

   Il a été noté que les niveaux d'interleukine-6 ​​étaient réduits chez les patients subissant des procédures laparoscopiques par rapport à la laparotomie traditionnelle, avec une corrélation linéaire entre les concentrations maximales d'IL-6 et de protéines C-réactives (3).

   West (5) a étudié la production de cytokines dans des macrophages péritonéaux incubés dans du dioxyde de carbone. Les réponses du TNF et de l'IL-1 des macrophages à l'endotoxine bactérienne étaient plus faibles pour les macrophages incubés dans du dioxyde de carbone que dans l'air ou l'hélium. Un mécanisme proposé pour cette différence était que le dioxyde de carbone affectait le milieu intracellulaire en créant un environnement plus acide. Il suppose que l'altération de la production de cytokines macrophages péritonéales peut contribuer à un manque apparent de réponse systémique inflammatoire pendant la chirurgie laparoscopique plutôt qu'au stress physiologique de la chirurgie elle-même. Cela fournit un mécanisme moléculaire potentiel pour expliquer l'immunosuppression des macrophages péritonéaux.

3. Effets de l'ajout de 2 à 4 % d'oxygène au pneumopéritoine de CO2 L'ajout de 4 % d'oxygène au CO2 entraîne une pression partielle d'oxygène de 30 mmHg (4 % de 760 pression atmosphérique + 15 mmHg de pression d'insufflation) qui est similaire à la pression physiologique 20 -40 mmHg de pression partielle d'oxygène pour les tissus périphériques.

   Dans une série d'expériences, il a été démontré que la formation d'adhérences diminuait de 50 % lorsque 0,7 à 1 % d'oxygène était ajouté au pneumopéritoine de CO2. L'ajout de 2 à 4 % d'oxygène au pneumopéritoine de CO2 a complètement empêché cet effet. Cette observation est cohérente avec les tensions d'oxygène connues pour induire le facteur inductible par l'hypoxie (HIF) et avec la tension partielle d'oxygène périphérique physiologique normale autour de 20-40 mm Hg. (6) De plus, la résorption du CO2 a été profondément affectée par l'ajout de 2 à 4 % d'oxygène dans notre modèle de lapin. (7) De ces études, nous avons conclu que pendant le pneumopéritoine au CO2, la résorption progressivement croissante du CO2 est complètement empêchée par l'ajout de 2 à 4 % d'oxygène.

4. Pneumopéritoine et barrière mésothéliale L'effet du pneumopéritoine sur la résorption du CO2 et la formation d'adhérences est compatible avec l'hypoxie mésothéliale. Cette hypoxie provoque la rétraction et le gonflement des grandes cellules mésothéliales plates, exposant ainsi des zones de plus en plus grandes de matrice extracellulaire (ECM) entre les cellules, comme démontré chez les souris et les rats. (8) Cela peut en outre faciliter l'implantation d'une tumeur maligne. Où il a été suggéré d'affecter négativement les infections intrapéritonéales. (9-11)
5. Insufflation à l'oxygène Nous utiliserons une bouteille prémélangée de CO2 + 4% d'oxygène pour insuffler l'abdomen. Le mélange est stable.

4 % d'oxygène n'entraînent évidemment pas de risque électrochirurgical puisque l'air contient 20 % d'oxygène. De plus, l'éventuelle perfusion intraveineuse accidentelle de 1L min entraînerait la perfusion de 0,04 L/min d'oxygène, ce qui est considéré comme inoffensif.

Hypothèse:

Nous supposons que la diminution des dommages hypoxiques au mésothélium en ajoutant 4% d'oxygène au pneumopéritoine de CO2 diminuera la réaction inflammatoire et donc la douleur post-opératoire et une normalisation plus rapide des paramètres d'inflammation.