Hodnocení přidávání malého množství kyslíku do CO2 Pneumoperitonea při bolesti a zánětu

Laparoskopickou chirurgii zavedli gynekologové při hledání minimálně invazivního chirurgického přístupu. Laparoskopie je dnes všeobecně akceptována a široce používána v různých lékařských oborech (gynekologie, zažívací chirurgie, onkologie atd.).

1. CO2 pneumoperitoneum a bolest:

   Oxid uhličitý se obecně používá k vyvolání a udržení pneumoperitonea. Po diagnostickém postupu je pooperační bolest obecně nízká. U rozsáhlejších laparoskopických operací souvisí bolest s typem operace. Bylo navrženo, že bolest se také zvyšuje s délkou operace.

2. CO2 pneumoperitoneum a zánět Různé imunitní mediátory byly hodnoceny již během laparoskopické operace. Na periferní krvi byl hodnocen interleukin-6, C-reaktivní protein, tumor nekrotizující faktor, interleukin-1, histaminová odpověď, celkový počet leukocytů a populace T-lymfocytů, hypersenzitivita opožděného typu a aktivace a funkce neutrofilů. Byla také studována lokální peritoneální obrana hostitele, jako je aktivace a funkce makrofágů a funkce leukocytů.

   Laparoskopická operace je spojena s menší pooperační zánětlivou reakcí a menší aktivací imunity než laparotomie. (1-2).

   Stupeň alterace C-reaktivních proteinů byl zaznamenán jako pětinásobný nárůst po laparoskopické cholecystektomii (3).

   Populace periferních leukocytů nemusí být tak hlavním určujícím faktorem reakce akutní fáze jako jaterní reakce na stres a zranění. Kloosterman [4] prokázal přechodné zvýšení počtu granulocytů po otevřené cholecystektomii, nikoli však po laparoskopické cholecystektomii.

   Bylo zjištěno, že hladiny interleukinu-6 jsou sníženy u pacientů podstupujících laparoskopické výkony ve srovnání s tradiční laparotomií, s lineární korelací mezi maximálními koncentracemi IL-6 a C-reaktivních proteinů (3).

   West (5) zkoumal produkci cytokinů v peritoneálních makrofázích inkubovaných v oxidu uhličitém. Reakce makrofágů TNF a IL-1 na bakteriální endotoxin byly nižší u makrofágů inkubovaných v oxidu uhličitém než ve vzduchu nebo heliu. Navrhovaný mechanismus pro tento rozdíl byl ten, že oxid uhličitý ovlivnil intracelulární médium tím, že vytvořil kyselejší prostředí. Spekuluje, že porucha produkce cytokinů peritoneálních makrofágů může přispívat ke zjevnému nedostatku systémové zánětlivé reakce během laparoskopické operace spíše než k fyziologickému stresu samotnému chirurgickému zákroku. To poskytuje potenciální molekulární mechanismus pro vysvětlení peritoneální makrofágové imunosuprese.

3. Účinky přidání 2-4 % kyslíku do CO2 pneumoperitonea Přidání 4 % kyslíku do CO2 vede k parciálnímu tlaku kyslíku 30 mmHg (4 % z atmosférického tlaku 760 + 15 mmHg insuflačního tlaku), což je podobné fyziologickému 20 -40 mmHg parciální tlak kyslíku pro periferní tkáně.

   V sérii experimentů bylo prokázáno, že tvorba adheze se snížila o 50 %, když bylo do CO2 pneumoperitonea přidáno 0,7-1 % kyslíku. Přídavek 2-4 % kyslíku do CO2 pneumoperitonea tomuto efektu zcela zabránil. Toto pozorování je v souladu s napětím kyslíku, o kterém je známo, že vyvolává hypoxii indukovatelný faktor (HIF) as normálním fyziologickým periferním parciálním kyslíkovým napětím kolem 20-40 mm Hg. (6) Kromě toho byla v našem králičím modelu hluboce ovlivněna resorpce CO2 přidáním 2-4 % kyslíku. (7) Z těchto studií jsme usoudili, že během CO2 pneumoperitonea je progresivně rostoucí resorpci CO2 zcela zabráněno přidáním 2-4 % kyslíku.

4. Pneumoperitoneum a mezoteliální bariéra Účinek pneumoperitonea na resorpci CO2 a tvorbu adhezí je konzistentní s mezoteliální hypoxií. Tato hypoxie způsobuje, že se velké ploché mezoteliální buňky stahují a vyboulí, čímž se odhalují stále větší oblasti extracelulární matrice (ECM) mezi buňkami, jak bylo prokázáno u myší a potkanů. (8) To může navíc usnadnit implantaci maligního nádoru. Kde bylo navrženo nepříznivě ovlivnit intraperitoneální infekce. (9-11)
5. Insuflace kyslíkem K insuflaci břicha použijeme předem namíchanou láhev CO2 + 4% kyslíku. Směs je stabilní.

4 % kyslíku samozřejmě nezpůsobují elektrochirurgické riziko, protože vzduch obsahuje 20 % kyslíku. Také případná náhodná intravenózní perfuze 1 l min by vedla k perfuzi 0,04 l/min kyslíku, což je považováno za neškodné.

Hypotéza:

Předpokládáme, že snížení hypoxického poškození mezotelu přidáním 4 % kyslíku do CO2 pneumoperitonea sníží zánětlivou reakci a tím i pooperační bolest a urychlí normalizaci zánětlivých parametrů.