Evaluación de la adición de pequeñas cantidades de oxígeno al neumoperitoneo con CO2 ante el dolor y la inflamación

La cirugía laparoscópica fue introducida por los ginecólogos en la búsqueda de un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo. La laparoscopia es ahora generalmente aceptada y ampliamente utilizada en diferentes campos médicos (ginecología, cirugía digestiva, oncología, etc.).

1. Neumoperitoneo por CO2 y dolor:

   El dióxido de carbono se usa generalmente para inducir y mantener un neumoperitoneo. Después de un procedimiento de diagnóstico, el dolor postoperatorio es generalmente bajo. Para cirugías laparoscópicas más extensas, el dolor está relacionado con el tipo de cirugía. Se ha sugerido que el dolor también aumenta con la duración de la cirugía.

2. Neumoperitoneo por CO2 e inflamación Ya se evaluaron diferentes mediadores inmunitarios durante la cirugía laparoscópica. En sangre periférica se evaluó interleucina-6, proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral, interleucina-1, respuesta histamínica, recuento total de leucocitos y poblaciones de linfocitos T, hipersensibilidad de tipo retardado y activación y función de neutrófilos. También se han estudiado las defensas peritoneales locales del huésped, como la activación y función de los macrófagos y la función de los leucocitos.

   La cirugía laparoscópica se asocia con menos reacción inflamatoria postoperatoria y menos activación inmunológica que la laparotomía. (1-2).

   Se observó que el grado de alteración de las proteínas C reactivas aumentó 5 veces después de la colecistectomía laparoscópica (3).

   Las poblaciones de leucocitos periféricos pueden no ser el principal determinante de una respuesta de fase aguda tanto como una respuesta hepática al estrés y la lesión. Kloosterman (4) ha demostrado un aumento transitorio en el número de granulocitos después de la colecistectomía abierta, pero no después de la colecistectomía laparoscópica.

   Se ha observado que los niveles de interleucina-6 se reducen en pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos en comparación con la laparotomía tradicional, con una correlación lineal entre las concentraciones máximas de IL-6 y proteínas C reactivas (3).

   West (5) investigó la producción de citocinas en macrófagos peritoneales incubados en dióxido de carbono. Las respuestas de macrófagos TNF e IL-1 a la endotoxina bacteriana fueron menores para los macrófagos incubados en dióxido de carbono que en aire o helio. Un mecanismo propuesto para esta diferencia fue que el dióxido de carbono afectaba el medio intracelular al crear un ambiente más ácido. Él especula que el deterioro en la producción de citocinas de macrófagos peritoneales puede contribuir a una aparente falta de respuesta sistémica inflamatoria durante la cirugía laparoscópica en lugar del estrés fisiológico de la cirugía en sí. Esto proporciona un mecanismo molecular potencial para explicar la inmunosupresión de los macrófagos peritoneales.

3. Efectos de agregar 2-4 % de oxígeno al neumoperitoneo de CO2 Agregar 4 % de oxígeno al CO2 da como resultado una presión parcial de oxígeno de 30 mmHg (4 % de 760 presión atmosférica + 15 mmHg de presión de insuflación) que es similar a la fisiológica 20 -40 mmHg de presión parcial de oxígeno para tejidos periféricos.

   En una serie de experimentos se demostró que la formación de adherencias disminuía en un 50 % cuando se añadía 0,7-1 % de oxígeno al neumoperitoneo de CO2. La adición de 2-4% de oxígeno al neumoperitoneo de CO2 evitó por completo este efecto. Esta observación es consistente con las tensiones de oxígeno conocidas por inducir el factor inducible por hipoxia (HIF) y con la tensión de oxígeno parcial periférica fisiológica normal alrededor de 20-40 mm Hg. (6) Además, la reabsorción de CO2 se vio profundamente afectada al agregar 2-4% de oxígeno en nuestro modelo de conejo. (7) A partir de estos estudios concluimos que durante el neumoperitoneo de CO2 se evita completamente la reabsorción progresivamente creciente de CO2 mediante la adición de 2-4% de oxígeno.

4. Neumoperitoneo y la barrera mesotelial El efecto del neumoperitoneo sobre la reabsorción de CO2 y la formación de adherencias son compatibles con la hipoxia mesotelial. Esta hipoxia hace que las células mesoteliales grandes y planas se retraigan y se abulten, exponiendo áreas cada vez más grandes de matriz extracelular (ECM) entre las células, como se demostró en ratones y ratas. (8) Esto además puede facilitar la implantación de tumores malignos. Donde se ha sugerido que incide negativamente en infecciones intraperitoneales. (9-11)
5. Insuflación con oxígeno Utilizaremos una botella premezclada de CO2 + 4% de oxígeno para insuflar el abdomen. La mezcla es estable.

Un 4 % de oxígeno obviamente no supone un riesgo electroquirúrgico ya que el aire contiene un 20 % de oxígeno. También la eventual perfusión intravenosa accidental de 1L min daría como resultado la perfusión de 0,04 L/min de oxígeno que se considera inofensivo.

Hipótesis:

Suponemos que la disminución del daño hipóxico en el mesotelio al agregar un 4% de oxígeno al neumoperitoneo de CO2 disminuirá la reacción inflamatoria y, por lo tanto, el dolor postoperatorio y la normalización más rápida de los parámetros de inflamación.