Avaliação da adição de pequenas quantidades de oxigênio ao pneumoperitônio de CO2 mediante dor e inflamação

A cirurgia laparoscópica foi introduzida por ginecologistas em busca de uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva. A laparoscopia é agora geralmente aceite e amplamente utilizada em diferentes áreas médicas (ginecologia, cirurgia digestiva, oncologia, etc.,.).

1. Pneumoperitônio de CO2 e dor:

   O dióxido de carbono é geralmente usado para induzir e manter um pneumoperitônio. Após um procedimento de diagnóstico, a dor pós-operatória geralmente é baixa. Para cirurgias laparoscópicas mais extensas, a dor está relacionada ao tipo de cirurgia. Tem sido sugerido que a dor também aumenta com a duração da cirurgia.

2. Pneumoperitônio de CO2 e inflamação Diferentes mediadores imunológicos já foram avaliados durante a cirurgia laparoscópica. No sangue periférico interleucina-6, proteína C-reativa, fator de necrose tumoral, interleucina-1, resposta à histamina, contagem total de leucócitos e populações de linfócitos T, hipersensibilidade do tipo retardado e ativação e função de neutrófilos foram avaliados. As defesas peritoneais locais do hospedeiro, como ativação e função de macrófagos e função leucocitária, também foram estudadas.

   A cirurgia laparoscópica está associada a menos reação inflamatória pós-operatória e menos ativação imune do que a laparotomia. (1-2).

   Observou-se que o grau de alteração nas proteínas C-reativas aumentou 5 vezes após colecistectomia laparoscópica (3).

   Populações de leucócitos periféricos podem não ser o principal determinante de uma resposta de fase aguda tanto quanto uma resposta hepática ao estresse e lesão. Kloosterman (4) demonstrou um aumento transitório no número de granulócitos após colecistectomia aberta, mas não após colecistectomia laparoscópica.

   Observou-se que os níveis de interleucina-6 são reduzidos em pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos em comparação com a laparotomia tradicional, com uma correlação linear entre as concentrações máximas de IL-6 e proteínas C-reativas (3).

   West (5) investigou a produção de citocinas em macrófagos peritoneais incubados em dióxido de carbono. As respostas dos macrófagos TNF e IL-1 à endotoxina bacteriana foram menores para macrófagos incubados em dióxido de carbono do que em ar ou hélio. Um mecanismo proposto para essa diferença foi que o dióxido de carbono afetou o meio intracelular criando um ambiente mais ácido. Ele especula que a deficiência na produção de citocinas de macrófagos peritoneais pode contribuir para uma aparente falta de resposta inflamatória sistêmica durante a cirurgia laparoscópica, em vez do estresse fisiológico da própria cirurgia. Isso fornece um mecanismo molecular potencial para explicar a imunossupressão de macrófagos peritoneais.

3. Efeitos da adição de 2-4% de oxigênio ao pneumoperitônio de CO2 A adição de 4% de oxigênio ao CO2 resulta em uma pressão parcial de oxigênio de 30 mmHg (4% da pressão atmosférica de 760 + pressão de insuflação de 15 mmHg), que é semelhante à pressão fisiológica de 20 -40 mmHg de pressão parcial de oxigênio para tecidos periféricos.

   Em uma série de experimentos, foi demonstrado que a formação de aderências diminuiu em 50% quando 0,7-1% de oxigênio foi adicionado ao pneumoperitônio de CO2. A adição de 2-4% de oxigênio ao pneumoperitônio de CO2 evitou completamente esse efeito. Esta observação é consistente com as tensões de oxigênio conhecidas por induzir o fator induzível de hipóxia (HIF) e com a tensão parcial de oxigênio fisiológica periférica em torno de 20-40 mm Hg. (6) Além disso, a reabsorção de CO2 foi profundamente afetada pela adição de 2-4% de oxigênio em nosso modelo de coelho. (7) A partir desses estudos, concluímos que durante o pneumoperitônio de CO2 o aumento progressivo da reabsorção de CO2 é completamente impedido pela adição de 2-4% de oxigênio.

4. Pneumoperitônio e a barreira mesotelial O efeito do pneumoperitônio sobre a reabsorção de CO2 e a formação de aderências são consistentes com hipóxia mesotelial. Essa hipóxia faz com que as grandes células mesoteliais planas se retraiam e inchem, expondo áreas cada vez maiores de matriz extracelular (MEC) entre as células, conforme demonstrado em camundongos e ratos. (8) Além disso, isso pode facilitar a implantação de tumores malignos. Onde foi sugerido que afeta adversamente as infecções intraperitoneais. (9-11)
5. Insuflação com oxigênio Usaremos um frasco pré-misturado de CO2 + 4% de oxigênio para insuflar o abdome. A mistura é estável.

4% de oxigênio obviamente não causa risco eletrocirúrgico, pois o ar contém 20% de oxigênio. Também a eventual perfusão intravenosa acidental de 1L min resultaria na perfusão de 0,04 L/min de oxigênio que é considerada inócua.

Hipótese:

Assumimos que diminuir o dano hipóxico ao mesotélio adicionando 4% de oxigênio ao pneumoperitônio de CO2 diminuirá a reação inflamatória e, portanto, a dor pós-operatória e a normalização mais rápida dos parâmetros de inflamação.