Glukokortikoidihoidon vaikutus vasemman kammion uudelleenmuodostukseen akuutissa sydäninfarktissa (harkinta uudelleen) (RECONSIDER)

Potilaspopulaatio Satunnaistaminen otetaan huomioon peräkkäiset potilaat, joilla on ensimmäinen STEMI, ehdokkaita PPCI:lle (tyypillinen sydämen rintakipu, 12 tunnin sisällä oireiden alkamisesta, ST-segmentin nousu yli 1 mm vähintään kahdessa vierekkäisessä johdossa) ja proksimaalisen sepelvaltimon syyllinen vaurio. .

Poissulkemiskriteerit ovat kardiogeeninen sokki. edellinen sydäninfarkti, edellinen PCI ja sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG), vasemman nipun haarakatkos, aktiivinen verenvuoto, trombolyyttisten aineiden antaminen nykyiseen episodiin, äskettäinen aivohalvaus (viime kuukauden aikana), käyttöaihe oraaliseen antikoagulanttihoitoon, vaikeat tai hoitamattomat infektiot ja CWP-mittauksen mahdottomuus.

Suullinen suostumus saadaan kahden pätevän kardiologin suostumuksella. Täydellinen suostumus saadaan toimenpiteen jälkeen useiden viimeaikaisten tutkimusten jälkeen tehtyjen protokollien mukaisesti.

Tämä on kolmoissokkoutettu kliininen tutkimus. Toimenpiteen suorittavat lääkärit, tutkittavat ja biostatistikot sokeutuvat annettavalle hoidolle.

Tutkimus tehdään suurivolyymeisessä yliopistosairaalakeskuksessa, joka tarjoaa 24 tunnin kiireellistä sydänhoitoa alueella, jolla on 1,3 miljoonaa asukasta: "Niculae Stãncioiu" Heart Institute - Cardiology Department. Sairaala on sidoksissa Cluj-Napocan lääketieteen ja farmasian Iuliu Haţieganu -yliopistoon.

TUTKIMUSPROTOKOLLA Potilaat saavat standardin kaksinkertaisen verihiutaleiden vastaisen hoidon protokollan tikagrelorilla (180 mg) ja aspiriinilla (300 mg) ennen PPCI:tä, ja heitä hoidetaan suonensisäisellä hepariinilla 100 UI/kg toimenpiteen aikana. Sepelvaltimon katetrointi ja interventio suoritetaan käyttämällä 6-F:n ohjauskatetria säteittäisen tai femoraalisen pääsyn kautta.

Syyllinen leesion tyypin mukaan käytetään kolmea eri tekniikkaa:

1. Sepelvaltimon tukos: leesio ylitetään paineenohjainlangalla (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) - CWP kirjataan, jos TIMI-virtaus on 0.
2. Sepelvaltimon tukos: vauriota ei voida ylittää paineenohjauslangalla - leesio ristetään tavallisella sepelvaltimon ohjainlangalla, kaksoisluumeninen mikrokatetri (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) sijoitetaan okkluusiota distaalisesti, takaisinvirtaus saadaan ja CWP-mittaus suoritetaan mikrokatetrin kautta vain, jos okkluusio jatkuu. Paineohjainlanka viedään mikrokatetrin langan yli olevan luumenin läpi ja CWP tallennetaan uudelleen.
3. Sepelvaltimon ahtauma (kiertosuoni): leesio ylitetään paineenohjainlangalla ja CWP mitataan esitäyttöpallon täytön aikana tai stenttipallon täytön aikana, jos kyseessä on suora stentointi.

CWP-mittauksen jälkeen verinäytteitä kerätään ääreislaskimosta hsCRP:n, IL-6:n, IL-18:n ja IL-1Ra:n määritystä varten.

Ensimmäiset 50 potilasta eivät saa tutkimushoitoa. Heille tehdään CWP-mittaus, jonka jälkeen suoritetaan perkutaaninen revaskularisaatio. Sydämen MRI tehdään 3-5 päivää toimenpiteen jälkeen. CWP:n raja MVO:n, interstitiaalisen turvotuksen ja intramyokardiaalisen verenvuodon ennustamisessa johdetaan.

Edellä mainitun rajan perusteella 188 potilasta, joilla on jatkuva paineviivan nousu, satunnaistetaan 1:1-mallilla joko kortisolihoitoon tai lumelääkkeeseen.

Ryhmä A (GA) satunnaistetaan saamaan hydrokortisonia ensimmäisten 5 päivän aikana, ja ryhmä B (GB) satunnaistetaan saamaan lumelääkettä. CWP-määrityksen jälkeen GA-potilaille annetaan suonensisäinen injektio 500 mg hydrokortisonia ja sen jälkeen suonensisäinen infuusio 500 mg hydrokortisonia 250 ml:ssa 5-prosenttista sokeriliuosta 8-10 tunnin aikana. Tämä hoito toistetaan päivittäin seuraavan viiden päivän ajan. Tätä protokollaa käyttivät Barzilai et ai. joka raportoi merkittävästä kuolleisuuden vähenemisestä hoidon myötä.

PCI suoritetaan normaalin käytännön mukaisesti operaattorin harkinnan mukaan CWP-mittauksen jälkeen. Hepariinia annetaan aloitusboluksena 100 U/kg toimenpiteen aikana ja tarvittaessa annetaan lisäboluksia 300 sekunnin aktivoidun hyytymisajan saavuttamiseksi.

Asianmukainen sekundaarinen ehkäisy suoritetaan statiinien, angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien, beetasalpaajien ja kaksoisverihiutaleiden vastaisella hoidolla yhden vuoden ajan.

SYDÄMEN MAGNETTIRESONANSI (CMR) KUVAN HANKINTA JA ANALYYSI Potilaille tehdään CMR kolmesta viiteen päivään satunnaistamisen jälkeen ensisijaisen päätepisteen (MVO, interstitiaalinen turvotus ja verenvuoto) ja valittujen toissijaisten päätepisteiden (infarktin koko, vasemman kammion ejektiofraktio ja tilavuudet) arvioimiseksi. . 1,5T skannerissa käytetään vakioprotokollaa.

Lyhyesti sanottuna infarktin koko ja MVO arvioidaan myöhäisellä vahvistuksella lyhyen akselin kuvissa, jotka kattavat vasemman kammion noin 15 minuuttia gadoliniumkelaatin injektion jälkeen. Inversion-palautuksen turbo gradientti-kaiku -sekvenssiä käytetään kuvan hankinnassa. Hypointensiivinen sydän hyper-tehostetulla infarktialueella määritellään MVO:ksi. Infarktiin liittyvän sydänlihaksen turvotuksen/riskialueen määrittämiseksi saadaan lyhytakseliset viipaleet, jotka peittävät LV:n käyttämällä T2-painotettua kolminkertaisen inversion palautumista turbo spin-echo -sekvenssiä ennen varjoaineen antamista. LV-toiminnan ja tilavuuksien arviointi suoritetaan lyhyen akselin viipaleilla tyvestä huipulle, jotka on hankittu tavallisella vakaan tilan vapaaprecessiotekniikalla.

MVO ja infarktin koko ilmaistaan ​​prosentteina LV-massasta, joka saadaan kaikkien siivujen MVO:n ja myöhäisen gadoliinin vahvistumisalueiden massan summana jaettuna LV-sydänlihaksen poikkileikkausleikkausten kokonaismassalla. Jos se on olemassa, sydänlihaksen pelastusindeksi lasketaan riskialueella miinus infarktin koko jaettuna riskialueella kerrottuna 100:lla.

TUTKIMUKSEN PÄÄTEKOHTEET Ensisijainen päätetapahtuma on MVO:n, interstitiaalisen turvotuksen ja verenvuodon laajuus, jotka on arvioitu CMR:llä modifioidussa hoitotarkoituksessa. Korrelaatio CWP:n, interstitiaalisen turvotuksen ja perifeeristen verinäytteiden tulehduksen korvaavien parametrien välillä analysoidaan. Toissijaisia ​​CMR-päätepisteitä ovat infarktin koko, sydänlihaksen pelastus, LV-tilavuudet ja ejektiofraktio. LV-ejektiofraktio ja -tilavuudet määritetään sekä purkamisen yhteydessä että 6 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Entsymaattista infarktin koon määritystä varten mitataan erittäin herkkä troponiini T 24 ja 48 tunnin kuluttua. Kliiniset päätetapahtumat kaikista syistä ja sydän- ja verisuoniperäinen kuolema, sydäninfarkti, kohdesuonien revaskularisaatio, stenttitromboosi ja aivohalvaus kirjataan kuuden kuukauden kuluttua.

TILASTOINEN ANALYYSI Potilaiden lukumäärä, joka tarvittaisiin havaitsemaan 21 %:n ero GA:n ja GB:n välillä kliinisen päätepisteen osalta, kun α on 0,05, β 0,20 ja suhde 1:1, laskettiin käyttämällä annettua kaavaa. Whitley ja Ball. Tarvittava määrä potilaita, joiden keskeyttämisriski oli 10 %, johti 94 potilaaseen per käsi.

Intention-to-treat -analyysiä sovelletaan sekä primaaristen että toissijaisten päätepisteiden analysointiin. Tilastolliset analyysit suoritetaan "Statistic"-ohjelmistolla (StatSoft v.8, OK, USA). Kvantitatiiviset muuttujat esitetään yhteenvetona normaalisti jakautuneiden tietojen keskiarvona ja keskihajonnana sekä epänormaalisti jakautuneiden tietojen mediaani- ja kvartiilivälinä. Ryhmiä verrataan Student-t-testiin itsenäisille näytteille normaalijakauman kvantitatiivisten muuttujien tapauksessa. Muussa tapauksessa vertailu suoritetaan Mann-Whitneyn testillä. Kategoriset muuttujat kootaan frekvensseiksi ja prosenttiosuuksiksi 95 %:n luottamusvälillä. Ryhmiä verrataan tapauksen mukaan Chi-neliön tai Fischerin eksaktitestiin. Tilastollinen analyysi tehdään 5 %:n merkitsevyystasolla.