O efeito da terapia com glicocorticóides na remodelação ventricular esquerda no infarto agudo do miocárdio (RECONSIDER) (RECONSIDER)

POPULAÇÃO DE PACIENTES Pacientes consecutivos com primeiro STEMI, candidatos a PPCI (dor torácica cardíaca típica, dentro de 12h do início dos sintomas, com supradesnivelamento do segmento ST de mais de 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas) e lesão culpada da artéria coronária proximal serão considerados para randomização .

Os critérios de exclusão são choque cardiogênico. infarto do miocárdio prévio, ICP e cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) anteriores, bloqueio de ramo esquerdo, sangramento ativo, administração de agentes trombolíticos para o episódio atual, acidente vascular cerebral recente (durante o último mês), indicação de terapia anticoagulante oral, infecções graves ou não tratadas e a impossibilidade de medição do CWP.

Será obtido consentimento verbal, com a anuência de dois cardiologistas habilitados. O consentimento total será obtido após o procedimento, de acordo com os protocolos seguidos por vários estudos recentes.

Este é um estudo clínico triplo-cego. Os médicos que realizam o procedimento, os sujeitos e o bioestatístico não terão conhecimento do tratamento administrado.

O estudo será realizado em um centro hospitalar universitário de grande porte que presta atendimento cardiológico de emergência 24 horas em uma região com 1,3 milhão de habitantes: Instituto do Coração "Niculae Stãncioiu" - Departamento de Cardiologia. O hospital é afiliado à Universidade de Medicina e Farmácia "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca.

PROTOCOLO DO ESTUDO Os pacientes receberão um protocolo padrão de terapia antiplaquetária dupla com carga de ticagrelor (180mg) e aspirina (300 mg) antes da ICPP e serão tratados com heparina intravenosa 100UI/kg durante o procedimento. A cateterização e intervenção coronária serão realizadas com cateter-guia 6-F por acesso radial ou femoral.

De acordo com o tipo de lesão culpada, três técnicas diferentes serão utilizadas:

1. Oclusão coronária: a lesão é cruzada com um fio-guia de pressão (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) - o CWP é registrado se o fluxo TIMI permanecer 0.
2. Oclusão coronária: a lesão não pode ser cruzada com o fio-guia de pressão - a lesão é cruzada com um fio-guia coronário padrão, um microcateter de duplo lúmen (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) é posicionado distalmente à oclusão, refluxo é obtido e a medida do CWP é realizada, através do microcateter somente se a oclusão persistir. Um fio-guia de pressão é introduzido através do lúmen sobre o fio do microcateter e o CWP é novamente registrado.
3. Estenose coronária (vaso circulado): a lesão é cruzada com um fio-guia de pressão e o CWP é medido durante a insuflação do balão de pré-dilatação ou durante a insuflação do balão do stent no caso de um procedimento de stent direto.

Após a medição do CWP, amostras de sangue são coletadas de uma veia periférica para determinação de hsCRP, IL-6, IL-18 e IL-1Ra.

Os primeiros 50 pacientes não receberão o tratamento do estudo. Eles serão submetidos à medição do CWP seguido de revascularização percutânea. A ressonância magnética cardíaca será realizada 3-5 dias após o procedimento. Um ponto de corte para CWP na previsão de MVO, edema intersticial e hemorragia intramiocárdica será derivado.

Com base no ponto de corte mencionado acima, 188 pacientes com elevação contínua da linha de pressão serão randomizados, por um modelo de 1:1, para terapia com cortisol ou placebo.

O Grupo A (GA) será randomizado para hidrocortisona durante os primeiros 5 dias, e o Grupo B (GB) será randomizado para placebo. Após a determinação do CWP, os pacientes em GA receberão uma injeção intravenosa de 500 mg de hidrocortisona seguida de uma infusão intravenosa de 500 mg de hidrocortisona em 250 ml de solução de açúcar a 5% durante oito a dez horas. Este tratamento será repetido diariamente durante os próximos cinco dias. Esse protocolo foi utilizado por Barzilai et al. que relataram uma redução significativa da mortalidade com a terapia.

A PCI será realizada de acordo com a prática padrão, a critério do operador, após a medição do CWP. A heparina será administrada como um bolus inicial de 100 U/kg durante o procedimento e, se necessário, serão administrados bolus adicionais para atingir um tempo de coagulação ativado de 300 segundos.

A prevenção secundária apropriada será realizada com estatinas, inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores e terapia antiplaquetária dupla por 1 ano.

AQUISIÇÃO E ANÁLISE DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA (RMC) Os pacientes serão submetidos a RMC três a cinco dias após a randomização para avaliação do desfecho primário (OVM, edema intersticial e hemorragia) e desfechos secundários selecionados (tamanho do infarto, fração de ejeção ventricular esquerda e volumes) . Um protocolo padrão será usado em um scanner de 1,5 T.

Em resumo, o tamanho do infarto e MVO serão avaliados por realce tardio em imagens de eixo curto cobrindo o ventrículo esquerdo aproximadamente 15 min após a injeção de gadolínio quelato. Uma sequência turbo gradiente-eco de recuperação de inversão será usada para aquisição de imagens. Um núcleo hipointenso dentro da área de infarto hiper-aumentado será definido como MVO. Para a determinação do edema miocárdico relacionado ao infarto/área de risco, serão obtidos cortes de eixo curto cobrindo o VE usando uma sequência turbo spin-eco de recuperação de inversão tripla ponderada em T2 antes da administração do contraste. A avaliação da função e dos volumes do VE será realizada em cortes de eixo curto da base ao ápice adquiridos por uma técnica padrão de precessão livre em estado estacionário.

O MVO e o tamanho do infarto serão expressos como porcentagem da massa do VE, dada pela soma da massa do MVO e das regiões de realce tardio do gadolínio para todos os cortes dividida pela massa total dos cortes transversais do miocárdio do VE. Se presente, o índice de salvamento miocárdico será calculado como a área em risco menos o tamanho do infarto dividido pela área em risco multiplicada por 100.

ENDPOINTS DO ESTUDO O endpoint primário será a extensão de MVO, edema intersticial e hemorragia avaliados por CMR na população com intenção de tratar modificada. A correlação entre CWP, edema intersticial e parâmetros substitutos de inflamação de amostras de sangue periférico será analisada. Os endpoints secundários da RMC incluirão tamanho do infarto, recuperação do miocárdio, volumes do VE e fração de ejeção. A fração de ejeção e os volumes do VE serão determinados na alta e 6 meses após o procedimento. Para determinação do tamanho do infarto enzimático, será medida a troponina T de alta sensibilidade após 24 e 48 h. Os desfechos clínicos de morte cardiovascular e por todas as causas, reinfarto do miocárdio, revascularização do vaso alvo, trombose de stent e acidente vascular cerebral serão registrados em 6 meses.

ANÁLISE ESTATÍSTICA O número de pacientes que seria necessário para detectar uma diferença de 21% entre GA e GB para o desfecho clínico, com um α de 0,05, um β de 0,20 e uma proporção de 1:1 foi calculado usando a fórmula fornecida por Whitley e Bola. O número necessário de pacientes, sob risco de abandono de 10%, levou a um número de 94 pacientes por braço.

A análise de intenção de tratar será aplicada na análise de desfechos primários e secundários. As análises estatísticas serão realizadas usando o software "Statistical" (StatSoft v.8, OK, EUA). As variáveis ​​quantitativas serão resumidas como média e desvio padrão para dados com distribuição normal e mediana e intervalo interquartílico para dados com distribuição anormal. Os grupos serão comparados com o teste t de Student para amostras independentes no caso de variáveis ​​quantitativas com distribuição normal. Caso contrário, a comparação será realizada com o teste de Mann-Whitney. As variáveis ​​categóricas serão resumidas como frequências e percentagens com intervalos de confiança associados a 95%. Os grupos serão comparados com o teste Qui-quadrado ou exato de Fischer, conforme o caso. A análise estatística será realizada com nível de significância de 5%.