El efecto de la terapia con glucocorticoides en la remodelación del ventrículo izquierdo en el infarto agudo de miocardio (RECONSIDERAR) (RECONSIDER)

POBLACIÓN DE PACIENTES Los pacientes consecutivos con primer STEMI, candidatos para ICPP (dolor torácico cardíaco típico, dentro de las 12 h posteriores al inicio de los síntomas, con elevación del segmento ST de más de 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas) y lesión culpable de la arteria coronaria proximal serán considerados para la aleatorización .

Los criterios de exclusión son el shock cardiogénico. infarto de miocardio previo, ICP previa y cirugía de bypass de arteria coronaria (CABG), bloqueo de rama izquierda del haz de His, sangrado activo, administración de agentes trombolíticos para el episodio actual, accidente cerebrovascular reciente (durante el último mes), indicación de terapia con anticoagulantes orales, infecciones graves o no tratadas y la imposibilidad de medir CWP.

Se obtendrá el asentimiento verbal, con el acuerdo de dos cardiólogos calificados. Se obtendrá pleno consentimiento después del procedimiento, de acuerdo con los protocolos seguidos por varios estudios recientes.

Este es un estudio clínico triple ciego. Los médicos que realizan el procedimiento, los sujetos y el bioestadístico no conocerán el tratamiento administrado.

El estudio se llevará a cabo en un centro hospitalario universitario de alto volumen que brinda atención de emergencia cardíaca las 24 horas en una región con 1,3 millones de habitantes: Instituto del Corazón "Niculae Stãncioiu" - Departamento de Cardiología. El hospital está afiliado a la Universidad de Medicina y Farmacia "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca.

PROTOCOLO DEL ESTUDIO Los pacientes recibirán un protocolo estándar de régimen antiagregante plaquetario dual con carga de ticagrelor (180 mg) y aspirina (300 mg) antes de la ICPP y serán tratados con heparina intravenosa 100 UI/kg durante el procedimiento. El cateterismo coronario y la intervención se realizarán mediante un catéter guía 6-F por vía radial o femoral.

Según el tipo de lesión culpable se utilizarán tres técnicas diferentes:

1. Oclusión coronaria: se cruza la lesión con una guía de presión (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) - Se registra CWP si el flujo TIMI se mantiene en 0.
2. Oclusión coronaria: la lesión no se puede cruzar con la guía de presión; la lesión se cruza con una guía coronaria estándar, se coloca un microcatéter de doble luz (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) distal a la oclusión, reflujo se obtiene y se realiza la medición de la PCC, a través del microcatéter sólo si persiste la oclusión. Se introduce un cable guía de presión a través del lumen sobre el cable del microcatéter y se registra nuevamente el CWP.
3. Estenosis coronaria (vaso circulado): se cruza la lesión con una guía de presión y se mide la CWP durante el inflado del balón de predilatación o durante el inflado del balón del stent en caso de un procedimiento de stent directo.

Después de la medición de CWP, se recolectan muestras de sangre de una vena periférica para la determinación de hsCRP, IL-6, IL-18 e IL-1Ra.

Los primeros 50 pacientes no recibirán el tratamiento del estudio. Se someterán a la medición de CWP seguida de revascularización percutánea. La resonancia magnética cardíaca se realizará de 3 a 5 días después del procedimiento. Se derivará un punto de corte para CWP en la predicción de OMV, edema intersticial y hemorragia intramiocárdica.

Con base en el punto de corte mencionado anteriormente, 188 pacientes con elevación continua de la línea de presión serán aleatorizados, mediante un modelo 1:1, a terapia con cortisol o placebo.

El grupo A (GA) se aleatorizará a hidrocortisona durante los primeros 5 días y el grupo B (GB) se aleatorizará a placebo. Después de la determinación de CWP, los pacientes en GA recibirán una inyección intravenosa de 500 mg de hidrocortisona seguida de una infusión intravenosa de 500 mg de hidrocortisona en 250 ml de una solución de azúcar al 5 % durante ocho a diez horas. Este tratamiento se repetirá diariamente durante los próximos cinco días. Este protocolo fue utilizado por Barzilai et al. que informó una reducción significativa de la mortalidad con la terapia.

PCI se realizará de acuerdo con la práctica estándar, a discreción del operador, siguiendo la medición de CWP. Se administrará heparina en bolo inicial de 100 U/kg durante el procedimiento y, si es necesario, se administrarán bolos adicionales para lograr un tiempo de coagulación activada de 300 s.

Se realizará una adecuada prevención secundaria con estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta y doble antiagregación plaquetaria durante 1 año.

ADQUISICIÓN Y ANÁLISIS DE IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA (RMC) Los pacientes se someterán a RMC de tres a cinco días después de la aleatorización para la evaluación del criterio de valoración principal (OMV, edema intersticial y hemorragia) y criterios de valoración secundarios seleccionados (tamaño del infarto, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volúmenes) . Se utilizará un protocolo estándar en un escáner de 1,5 T.

En resumen, el tamaño del infarto y la OMV se evaluarán mediante realce tardío en imágenes de eje corto que cubren el ventrículo izquierdo aproximadamente 15 minutos después de la inyección de quelato de gadolinio. Se utilizará una secuencia turbo de eco de gradiente de inversión-recuperación para la adquisición de imágenes. Un núcleo hipointenso dentro del área infartada hiperrealzada se definirá como MVO. Para la determinación del edema de miocardio relacionado con el infarto/área en riesgo, se obtendrán cortes de eje corto que cubren el LV usando una secuencia de eco de espín turbo de recuperación de inversión triple ponderada en T2 antes de la administración de contraste. La evaluación de la función y los volúmenes del VI se realizará en cortes de eje corto desde la base hasta el vértice adquiridos mediante una técnica estándar de precesión libre en estado estacionario.

La OMV y el tamaño del infarto se expresarán como porcentaje de la masa del VI, dada por la suma de la masa de la OMV y las regiones de realce tardío con gadolinio para todos los cortes, dividida por la masa total de los cortes transversales del miocardio del VI. Si está presente, el índice de recuperación del miocardio se calculará como el área en riesgo menos el tamaño del infarto dividido por el área en riesgo multiplicado por 100.

VALORACIONES FINALES DEL ESTUDIO La variable principal de valoración será la extensión de la OMV, el edema intersticial y la hemorragia evaluada mediante CMR en la población por intención de tratar modificada. Se analizará la correlación entre CWP, edema intersticial y parámetros sustitutos de inflamación de muestras de sangre periférica. Los criterios de valoración secundarios de la RMC incluirán el tamaño del infarto, la recuperación del miocardio, los volúmenes del VI y la fracción de eyección. La fracción de eyección y los volúmenes del VI se determinarán tanto al alta como a los 6 meses del procedimiento. Para la determinación enzimática del tamaño del infarto se medirá la troponina T de alta sensibilidad a las 24 y 48 h. Los criterios de valoración clínicos de muerte por todas las causas y cardiovascular, reinfarto de miocardio, revascularización del vaso diana, trombosis del stent y accidente cerebrovascular se registrarán a los 6 meses.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO El número de pacientes que serían necesarios para detectar una diferencia del 21 % entre GA y GB para el criterio de valoración clínico, con un α de 0,05, un β de 0,20 y una proporción de 1:1 se calculó mediante la fórmula proporcionada de Whitley y Ball. El número necesario de pacientes, bajo el riesgo de abandono del 10%, llevó a un número de 94 pacientes por brazo.

El análisis por intención de tratar se aplicará en el análisis de los puntos finales primarios y secundarios. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software "Statistical" (StatSoft v.8, OK, EE. UU.). Las variables cuantitativas se resumirán como media y desviación estándar para datos distribuidos normalmente y mediana y rango intercuartílico para datos distribuidos anormalmente. Los grupos se compararán con la prueba de la t de Student para muestras independientes en el caso de variables cuantitativas normalmente distribuidas. En caso contrario, la comparación se realizará con la prueba de Mann-Whitney. Las variables categóricas se resumirán como frecuencias y porcentajes con intervalos de confianza del 95% asociados. Los grupos se compararán con la prueba de Chi-cuadrado o exacta de Fischer, según corresponda. El análisis estadístico se realizará a un nivel de significancia del 5%.