Effekten af ​​glukokortikoidterapi på venstre ventrikulær remodeling ved akut myokardieinfarkt (GENOVERVÆRDE) (RECONSIDER)

PATIENTPOPULATION Konsekutive patienter med første STEMI, kandidater til PPCI (typisk hjertebrystsmerter, inden for 12 timer efter symptomdebut, med ST-segmentforhøjelse på mere end 1 mm i mindst to sammenhængende afledninger) og proksimal koronararterielæsion vil blive overvejet til randomisering .

Eksklusionskriterier er kardiogent shock. tidligere myokardieinfraktioner, tidligere PCI og koronar bypass-operation (CABG), venstre grenblok, aktiv blødning, administration af trombolytiske midler til den aktuelle episode, nyligt slagtilfælde (i løbet af sidste måned), indikation for oral antikoagulantbehandling, alvorlige eller ubehandlede infektioner og umuligheden af ​​CWP-måling.

Mundtlig samtykke vil blive indhentet efter aftale med to kvalificerede kardiologer. Fuldt samtykke vil blive indhentet efter proceduren i overensstemmelse med protokollerne efterfulgt af flere nyere undersøgelser.

Dette er et triple-blind klinisk studie. Lægerne, der udfører proceduren, forsøgspersonerne og biostatistikeren vil blive blindet over for den administrerede behandling.

Undersøgelsen vil finde sted i et universitetshospital med høj volumen, der yder 24-timers akut hjertebehandling i en region med 1,3 mio. indbyggere: "Niculae Stãncioiu" Heart Institute - Cardiology Department. Hospitalet er tilknyttet "Iuliu Haţieganu" University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca.

UNDERSØGELSESPROTOKOL Patienter vil modtage en standardprotokol for dobbelt trombocythæmmende behandlingsregime med ticagrelor (180 mg) og aspirin (300 mg) belastning før PPCI og vil blive behandlet med intravenøs heparin 100 UI/kg under proceduren. Koronar kateterisation og intervention vil blive udført ved hjælp af et 6-F styrekateter via radial eller femoral adgang.

Afhængigt af typen af ​​den skyldige læsion vil tre forskellige teknikker blive brugt:

1. Koronar okklusion: læsionen krydses med en trykstyretråd (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) - CWP registreres, hvis TIMI flow forbliver 0.
2. Koronar okklusion: læsionen kan ikke krydses med trykstyretråden - læsionen krydses med en standard koronar guidewire, et dobbeltlumen mikrokateter (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) er placeret distalt for okklusionen, tilbagestrømning opnås, og CWP-måling udføres kun gennem mikrokateteret, hvis okklusionen fortsætter. En trykstyretråd indføres gennem mikrokateterets over-the-wire-lumen, og CWP registreres igen.
3. Koronarstenose (cirkuleret kar): læsionen krydses med en trykstyretråd, og CWP måles under oppustningen af ​​prædilatationsballonen eller under oppustning af stentballonen i tilfælde af en direkte stentingprocedure.

Efter CWP-måling udtages blodprøver fra en perifer vene til bestemmelse af hsCRP, IL-6, IL-18 og IL-1Ra.

De første 50 patienter vil ikke modtage undersøgelsesbehandling. De vil gennemgå CWP-måling efterfulgt af perkutan revaskularisering. Hjerte-MR vil blive udført 3-5 dage efter indgrebet. Et cutoff for CWP til forudsigelse af MVO, interstitielt ødem og intramyokardieblødning vil blive udledt.

Baseret på ovennævnte cutoff vil 188 patienter med kontinuerlig forhøjelse af trykledningen blive randomiseret, efter en 1:1 model, enten til kortisolbehandling eller placebo.

Gruppe A (GA) vil blive randomiseret til hydrocortison i løbet af de første 5 dage, og gruppe B (GB) vil blive randomiseret til placebo. Efter CWP-bestemmelse vil patienter i GA få en intravenøs injektion af 500 mg hydrocortison efterfulgt af en intravenøs infusion af 500 mg hydrocortison i 250 ml 5 % sukkeropløsning over otte til ti timer. Denne behandling vil blive gentaget dagligt i de næste fem dage. Denne protokol blev brugt af Barzilai et al. som rapporterede en signifikant dødelighedsreduktion med terapi.

PCI vil blive udført i overensstemmelse med standardpraksis efter operatørens skøn efter CWP-måling. Heparin vil blive givet som en initial bolus på 100 U/kg under proceduren, og om nødvendigt vil der blive givet yderligere bolus for at opnå en aktiveret koagulationstid på 300 sek.

Der vil blive udført passende sekundær forebyggelse med statiner, angiotensin-konverterende enzymhæmmere, betablokkere og dobbelt anti-trombocytbehandling i 1 år.

CARDIAC MAGNETIC RESONANCE (CMR) BILLEDOPTAGELSE OG ANALYSE Patienter vil gennemgå CMR tre til fem dage efter randomisering til evaluering af det primære endepunkt (MVO, interstitielt ødem og blødning) og udvalgte sekundære endepunkter (infarktstørrelse, venstre ventrikelvolumen ejektionsfraktion) . En standardprotokol vil blive brugt på en 1,5T scanner.

Kort fortalt vil infarktstørrelse og MVO blive vurderet ved sen forbedring i kortaksede billeder, der dækker venstre ventrikel ca. 15 minutter efter injektion af gadoliniumchelat. En inversion-recovery turbo gradient-ekkosekvens vil blive brugt til billedoptagelse. En hypo-intens kerne inden for det hyperforstærkede infarktområde vil blive defineret som MVO. Til bestemmelse af infarktrelateret myokardieødem/-område i risiko vil der blive opnået kortaksede skiver, der dækker LV ved hjælp af en T2-vægtet triple-inversion recovery turbo spin-ekkosekvens før kontrastadministration. Vurdering af LV-funktion og volumener vil blive udført i skiver med kort akse fra base til apex erhvervet ved en standard steady-state fri præcessionsteknik.

MVO og infarktstørrelse vil blive udtrykt som procentdel af LV-masse, givet ved summen af ​​massen af ​​MVO- og sene gadolinium-forstærkningsregioner for alle skiver divideret med den samlede masse af LV-myokardietværsnitsskiverne. Hvis det er til stede, vil myocardial salvage-indeks blive beregnet som risikoområde minus infarktstørrelse divideret med risikoområde ganget med 100.

STUDIEENS ENDPOINT Det primære endepunkt vil være omfanget af MVO, interstitielt ødem og blødning vurderet ved CMR i den modificerede intention-to-treat-population. Korrelationen mellem CWP, interstitielt ødem og surrogatparametre for inflammation fra perifere blodprøver vil blive analyseret. Sekundære CMR-endepunkter vil omfatte infarktstørrelse, myokardieudredning, LV-volumener og ejektionsfraktion. LV ejektionsfraktion og volumener vil blive bestemt både ved udskrivning og 6 måneder efter proceduren. Til bestemmelse af enzymatisk infarktstørrelse vil højfølsom troponin T efter 24 og 48 timer blive målt. Kliniske endepunkter af alle årsager og kardiovaskulær død, myokardie-re-infarkt, revaskularisering af målkar, stent-trombose og slagtilfælde vil blive registreret efter 6 måneder.

STATISTISK ANALYSE Antallet af patienter, der ville være nødvendigt for at påvise en forskel på 21 % mellem GA og GB for det kliniske endepunkt, med en α på 0,05, en β på 0,20 og et 1:1-forhold, blev beregnet ved hjælp af den angivne formel af Whitley and Ball. Det nødvendige antal patienter, under risikoen for frafald på 10 %, førte til et antal på 94 patienter pr. arm.

Intention-to-treat-analyse vil blive anvendt i analysen af ​​både primære og sekundære endepunkter. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af "Statistical" software (StatSoft v.8, OK, USA). Kvantitative variable vil blive opsummeret som middelværdi og standardafvigelse for normalfordelte data og median- og interkvartilområde for unormalt fordelte data. Grupper vil blive sammenlignet med Student-t testen for uafhængige stikprøver i tilfælde af normalfordelte kvantitative variable. Ellers vil sammenligningen blive udført med Mann-Whitney testen. Kategoriske variable vil blive opsummeret som frekvenser og procentdel med 95 % tilhørende konfidensintervaller. Grupper vil blive sammenlignet med Chi-square eller Fischer eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Statistisk analyse vil blive udført ved et signifikansniveau på 5 %.