Het effect van glucocorticoïdtherapie op linkerventrikelremodellering bij acuut myocardinfarct (RECONSIDER) (RECONSIDER)

PATIËNTENPOPULATIE Opeenvolgende patiënten met een eerste STEMI, kandidaten voor PPCI (typische cardiale pijn op de borst, binnen 12 uur na aanvang van de symptomen, met ST-segmentstijging van meer dan 1 mm in ten minste twee aaneengesloten afleidingen) en laesie van de proximale kransslagader komen in aanmerking voor randomisatie .

Uitsluitingscriteria zijn cardiogene shock. eerder myocardinfarct, eerdere PCI en coronaire bypassoperatie (CABG), linkerbundeltakblok, actieve bloeding, toediening van trombolytica voor de huidige episode, recente beroerte (in de afgelopen maand), indicatie voor orale antistollingstherapie, ernstige of onbehandelde infecties en de onmogelijkheid van CWP-meting.

Mondelinge toestemming zal worden verkregen, met instemming van twee gekwalificeerde cardiologen. Volledige toestemming zal na de procedure worden verkregen, in overeenstemming met de protocollen die zijn gevolgd door verschillende recente onderzoeken.

Dit is een drievoudig blind klinisch onderzoek. De artsen die de procedure uitvoeren, de proefpersonen en de biostatisticus zullen blind zijn voor de toegediende behandeling.

De studie zal plaatsvinden in een academisch ziekenhuis met een hoog volume dat 24 uur per dag spoedeisende cardiale zorg biedt in een regio met 1,3 miljoen inwoners: "Niculae Stãncioiu" Hartinstituut - Afdeling Cardiologie. Het ziekenhuis is aangesloten bij "Iuliu Haţieganu" University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca.

ONDERZOEKSPROTOCOL Patiënten krijgen een standaard dubbel antibloedplaatjestherapieprotocol met ticagrelor (180 mg) en aspirine (300 mg) voorafgaand aan PPCI en worden tijdens de procedure behandeld met intraveneuze heparine 100 IE/kg. Coronaire katheterisatie en interventie zullen worden uitgevoerd met behulp van een 6-F geleidekatheter via radiale of femorale toegang.

Afhankelijk van het type laesie van de boosdoener, zullen drie verschillende technieken worden gebruikt:

1. Coronaire occlusie: de laesie wordt gekruist met een drukgeleidingsdraad (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) - CWP wordt geregistreerd als de TIMI-stroom 0 blijft.
2. Coronaire occlusie: de laesie kan niet worden gekruist met de drukvoerdraad - de laesie wordt gekruist met een standaard coronaire voerdraad, een microkatheter met dubbel lumen (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) wordt distaal ten opzichte van de occlusie geplaatst, terugstroming wordt verkregen en CWP-meting wordt uitgevoerd, alleen via de microkatheter als de occlusie aanhoudt. Een drukvoerdraad wordt ingebracht door het over-de-draadlumen van de microkatheter en CWP wordt opnieuw geregistreerd.
3. Coronaire stenose (gecirculeerd vat): de laesie wordt gekruist met een drukgeleidingsdraad en CWP wordt gemeten tijdens het opblazen van de predilatatieballon of tijdens het opblazen van de stentballon in het geval van een directe stentprocedure.

Na CWP-meting worden bloedmonsters verzameld uit een perifere ader voor hsCRP-, IL-6-, IL-18- en IL-1Ra-bepaling.

De eerste 50 patiënten krijgen geen studiebehandeling. Ze zullen een CWP-meting ondergaan, gevolgd door percutane revascularisatie. Cardiale MRI wordt 3-5 dagen na de procedure uitgevoerd. Een grenswaarde voor CWP bij het voorspellen van MVO, interstitieel oedeem en intramyocardiale bloeding zal worden afgeleid.

Op basis van de bovengenoemde grenswaarde zullen 188 patiënten met continue verhoging van de druklijn worden gerandomiseerd, volgens een 1:1-model, ofwel voor cortisoltherapie ofwel voor placebo.

Groep A (GA) wordt gedurende de eerste 5 dagen gerandomiseerd naar hydrocortison en groep B (GB) wordt gerandomiseerd naar placebo. Na CWP-bepaling krijgen patiënten in GA een intraveneuze injectie van 500 mg hydrocortison gevolgd door een intraveneuze infusie van 500 mg hydrocortison in 250 ml 5% suikeroplossing gedurende acht tot tien uur. Deze behandeling wordt de komende vijf dagen dagelijks herhaald. Dit protocol werd gebruikt door Barzilai et al. die een significante sterftevermindering rapporteerden met therapie.

PCI zal worden uitgevoerd volgens de standaardpraktijk, naar goeddunken van de operator, na CWP-meting. Tijdens de procedure wordt heparine gegeven als een initiële bolus van 100 E/kg en indien nodig worden extra bolussen toegediend om een ​​geactiveerde stollingstijd van 300 seconden te bereiken.

Gepaste secundaire preventie zal worden uitgevoerd met statines, angiotensine-converterende enzymremmers, bètablokkers en duale antiplaatjestherapie gedurende 1 jaar.

CARDIALE MAGNETISCHE RESONANTIE (CMR) BEELDVERWERVING EN -ANALYSE Patiënten ondergaan CMR drie tot vijf dagen na randomisatie voor de evaluatie van het primaire eindpunt (MVO, interstitieel oedeem en bloeding) en geselecteerde secundaire eindpunten (infarctgrootte, linkerventrikelejectiefractie en volumes) . Op een 1,5T-scanner wordt een standaardprotocol gebruikt.

In het kort, infarctgrootte en MVO zullen worden beoordeeld door middel van late versterking in korte-asbeelden die de linkerventrikel bedekken, ongeveer 15 minuten na injectie van gadoliniumchelaat. Een inversie-herstel turbogradiënt-echo-sequentie zal worden gebruikt voor beeldacquisitie. Een hypo-intensieve kern binnen het hyperversterkte infarctgebied wordt gedefinieerd als MVO. Voor de bepaling van infarctgerelateerd myocardoedeem/risicogebied, worden korte-as-coupes die de LV bedekken met behulp van een T2-gewogen triple-inversion recovery turbo spin-echo-sequentie voordat contrasttoediening wordt verkregen. Beoordeling van LV-functie en -volumes zal worden uitgevoerd in korte-as-slices van basis tot apex verkregen door een standaard steady-state vrije precessietechniek.

MVO en infarctgrootte worden uitgedrukt als percentage van de LV-massa, gegeven door de som van de massa van MVO- en late gadolinium-aankleuringsgebieden voor alle coupes gedeeld door de totale massa van de LV-myocarddwarsdoorsnedecoupes. Indien aanwezig, wordt de myocardiale bergingsindex berekend als risicogebied min infarctgrootte gedeeld door risicogebied vermenigvuldigd met 100.

EINDPUNTEN VAN HET ONDERZOEK Het primaire eindpunt is de mate van MVO, interstitieel oedeem en bloeding beoordeeld door CMR in de gemodificeerde intention-to-treat-populatie. De correlatie tussen CWP, interstitieel oedeem en surrogaatparameters van ontsteking uit perifere bloedmonsters zal worden geanalyseerd. Secundaire CMR-eindpunten omvatten infarctgrootte, myocardiale berging, LV-volumes en ejectiefractie. LV ejectiefractie en volumes worden zowel bij ontslag als 6 maanden na de procedure bepaald. Voor de enzymatische bepaling van de infarctgrootte wordt hooggevoelig troponine T na 24 en 48 uur gemeten. Klinische eindpunten van dood door alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte, herinfarct van het myocard, revascularisatie van het doelvat, stenttrombose en beroerte zullen na 6 maanden worden geregistreerd.

STATISTISCHE ANALYSE Het aantal patiënten dat nodig zou zijn om een ​​verschil van 21% tussen GA en GB te detecteren voor het klinische eindpunt, met een α van 0,05, een β van 0,20 en een verhouding van 1:1, werd berekend met behulp van de verstrekte formule door Whitley en Ball. Het benodigde aantal patiënten, met een uitvalrisico van 10%, leidde tot een aantal van 94 patiënten per arm.

Intention-to-treat-analyse zal worden toegepast bij de analyse van zowel primaire als secundaire eindpunten. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met "Statistical" software (StatSoft v.8, OK, USA). Kwantitatieve variabelen worden samengevat als gemiddelde en standaarddeviatie voor normaal verdeelde gegevens en mediaan en interkwartielbereik voor abnormaal verdeelde gegevens. Groepen worden vergeleken met de Student-t-toets voor onafhankelijke steekproeven in het geval van normaal verdeelde kwantitatieve variabelen. Anders wordt de vergelijking uitgevoerd met de Mann-Whitney-test. Categorische variabelen worden samengevat als frequenties en percentages met bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen van 95%. Groepen zullen worden vergeleken met de Chi-kwadraat- of Fischer-exacte toets, naargelang het geval. Statistische analyse zal worden uitgevoerd op een significantieniveau van 5%.