L'effetto della terapia con glucocorticoidi sul rimodellamento ventricolare sinistro nell'infarto miocardico acuto (RICONSIDERARE) (RECONSIDER)

POPOLAZIONE DEI PAZIENTI Pazienti consecutivi con primo STEMI, candidati per PPCI (dolore cardiaco toracico tipico, entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi, con sopraslivellamento del segmento ST superiore a 1 mm in almeno due derivazioni contigue) e lesione colpevole dell'arteria coronarica prossimale saranno presi in considerazione per la randomizzazione .

I criteri di esclusione sono lo shock cardiogeno. precedente infrazione miocardica, precedente PCI e intervento di bypass coronarico (CABG), blocco di branca sinistra, sanguinamento attivo, somministrazione di agenti trombolitici per l'episodio in corso, ictus recente (nell'ultimo mese), indicazione per terapia anticoagulante orale, infezioni gravi o non trattate e l'impossibilità di misurazione CWP.

Verrà ottenuto il consenso verbale, con l'accordo di due cardiologi qualificati. Il pieno consenso sarà ottenuto dopo la procedura, in accordo con i protocolli seguiti da diversi studi recenti.

Questo è uno studio clinico in triplo cieco. I medici che eseguono la procedura, i soggetti e il biostatistico saranno all'oscuro del trattamento somministrato.

Lo studio si svolgerà in un centro ospedaliero universitario ad alto volume che fornisce assistenza cardiaca di emergenza 24 ore su 24 in una regione con 1,3 milioni di abitanti: "Niculae Stãncioiu" Heart Institute - Dipartimento di Cardiologia. L'ospedale è affiliato all'Università di Medicina e Farmacia "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca.

PROTOCOLLO DI STUDIO I pazienti riceveranno un protocollo di regime di doppia terapia antipiastrinica standard con carico di ticagrelor (180 mg) e aspirina (300 mg) prima della PPCI e saranno trattati con eparina endovenosa 100 UI/kg durante la procedura. Il cateterismo coronarico e l'intervento verranno eseguiti utilizzando un catetere guida 6-F tramite accesso radiale o femorale.

A seconda del tipo di lesione colpevole, verranno utilizzate tre diverse tecniche:

1. Occlusione coronarica: la lesione viene attraversata con un filo guida di pressione (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) - CWP viene registrato se il flusso TIMI rimane 0.
2. Occlusione coronarica: la lesione non può essere attraversata con il filo guida a pressione - la lesione viene attraversata con un filo guida coronarico standard, un microcatetere a doppio lume (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) è posizionato distalmente all'occlusione, riflusso si ottiene e si esegue la misurazione della CWP, attraverso il microcatetere solo se l'occlusione persiste. Un filo guida di pressione viene introdotto attraverso il lume over-the-wire del microcatetere e la CWP viene nuovamente registrata.
3. Stenosi coronarica (vaso circolatorio): la lesione viene attraversata con un filo guida a pressione e la CWP viene misurata durante il gonfiaggio del palloncino di predilatazione o durante il gonfiaggio del palloncino dello stent in caso di procedura di stenting diretto.

Dopo la misurazione della CWP, i campioni di sangue vengono prelevati da una vena periferica per la determinazione di hsCRP, IL-6, IL-18 e IL-1Ra.

I primi 50 pazienti non riceveranno il trattamento in studio. Saranno sottoposti a misurazione della CWP seguita da rivascolarizzazione percutanea. La risonanza magnetica cardiaca verrà eseguita 3-5 giorni dopo la procedura. Verrà derivato un cutoff per CWP nel predire MVO, edema interstiziale ed emorragia intramiocardica.

Sulla base del suddetto cutoff, 188 pazienti con elevazione continua della linea di pressione saranno randomizzati, mediante un modello 1:1, alla terapia con cortisolo o al placebo.

Il gruppo A (GA) sarà randomizzato all'idrocortisone durante i primi 5 giorni e il gruppo B (GB) sarà randomizzato al placebo. Dopo la determinazione del CWP, i pazienti in GA riceveranno un'iniezione endovenosa di 500 mg di idrocortisone seguita da un'infusione endovenosa di 500 mg di idrocortisone in 250 ml di soluzione zuccherina al 5% nell'arco di otto-dieci ore. Questo trattamento verrà ripetuto ogni giorno per i prossimi cinque giorni. Questo protocollo è stato utilizzato da Barzilai et al. che ha riportato una significativa riduzione della mortalità con la terapia.

Il PCI verrà eseguito secondo la prassi standard, a discrezione dell'operatore, dopo la misurazione del CWP. L'eparina verrà somministrata come bolo iniziale di 100 U/kg durante la procedura e, se necessario, verranno somministrati boli aggiuntivi per ottenere un tempo di coagulazione attivato di 300 sec.

Verrà eseguita un'adeguata prevenzione secondaria con statine, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, beta-bloccanti e doppia terapia antipiastrinica per 1 anno.

ACQUISIZIONE E ANALISI DELL'IMMAGINE DI RISONANZA MAGNETICA CARDIACA (CMR) I pazienti saranno sottoposti a CMR da tre a cinque giorni dopo la randomizzazione per la valutazione dell'endpoint primario (MVO, edema interstiziale ed emorragia) e degli endpoint secondari selezionati (dimensione dell'infarto, frazione di eiezione ventricolare sinistra e volumi) . Verrà utilizzato un protocollo standard su uno scanner da 1,5 T.

In breve, la dimensione dell'infarto e l'MVO saranno valutati mediante l'enhancement tardivo in immagini ad asse corto che coprono il ventricolo sinistro circa 15 minuti dopo l'iniezione di chelato di gadolinio. Per l'acquisizione delle immagini verrà utilizzata una sequenza turbo gradient-echo a recupero di inversione. Un core ipo-intenso all'interno dell'area infartuata iperpotenziata sarà definito come MVO. Per la determinazione dell'edema miocardico/area a rischio correlato all'infarto, prima della somministrazione del mezzo di contrasto saranno ottenute sezioni in asse corto che coprono il ventricolo sinistro utilizzando una sequenza turbo spin-echo di recupero a tripla inversione pesata in T2 prima della somministrazione del mezzo di contrasto. La valutazione della funzione e dei volumi del ventricolo sinistro sarà eseguita in strati ad asse corto dalla base all'apice acquisiti mediante una tecnica standard di precessione libera allo stato stazionario.

L'MVO e le dimensioni dell'infarto saranno espresse come percentuale della massa LV, data dalla somma della massa delle regioni di MVO e late gadolinio per tutte le sezioni divisa per la massa complessiva delle sezioni della sezione trasversale del miocardio LV. Se presente, l'indice di salvataggio miocardico sarà calcolato come area a rischio meno la dimensione dell'infarto divisa per l'area a rischio moltiplicata per 100.

ENDPOINT DELLO STUDIO L'endpoint primario sarà l'estensione di MVO, edema interstiziale ed emorragia valutati mediante CMR nella popolazione intent-to-treat modificata. Verrà analizzata la correlazione tra CWP, edema interstiziale e parametri surrogati di infiammazione da campioni di sangue periferico. Gli endpoint secondari del CMR includeranno le dimensioni dell'infarto, il salvataggio del miocardio, i volumi LV e la frazione di eiezione. La frazione di eiezione ei volumi del ventricolo sinistro saranno determinati sia alla dimissione che 6 mesi dopo la procedura. Per la determinazione enzimatica delle dimensioni dell'infarto, sarà misurata la troponina T ad alta sensibilità dopo 24 e 48 h. Gli endpoint clinici di morte per tutte le cause e cardiovascolare, reinfarto del miocardio, rivascolarizzazione del vaso bersaglio, trombosi dello stent e ictus saranno registrati a 6 mesi.

ANALISI STATISTICA Il numero di pazienti che sarebbe necessario per rilevare una differenza del 21% tra GA e GB per l'endpoint clinico, con un α di 0,05, un β di 0,20 e un rapporto 1:1 è stato calcolato utilizzando la formula fornita di Whitley e Ball. Il numero necessario di pazienti, sotto il rischio di abbandono del 10%, ha portato a un numero di 94 pazienti per braccio.

L'analisi dell'intenzione di trattare sarà applicata nell'analisi degli endpoint primari e secondari. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software "Statistical" (StatSoft v.8, OK, USA). Le variabili quantitative saranno riassunte come media e deviazione standard per dati distribuiti normalmente e mediana e range interquartile per dati distribuiti in modo anomalo. I gruppi saranno confrontati con il test Student-t per campioni indipendenti nel caso di variabili quantitative distribuite normalmente. In caso contrario, il confronto verrà eseguito con il test di Mann-Whitney. Le variabili categoriali saranno riassunte come frequenze e percentuali con intervalli di confidenza associati al 95%. I gruppi saranno confrontati con il Chi-quadrato o il test esatto di Fischer, a seconda dei casi. L'analisi statistica sarà condotta a un livello di significatività del 5%.