Die Wirkung einer Glukokortikoid-Therapie auf das linksventrikuläre Remodeling bei akutem Myokardinfarkt (RECONSIDER) (RECONSIDER)

PATIENTENPOPULATION Konsekutive Patienten mit erstem STEMI, Kandidaten für PPCI (typischer kardialer Brustschmerz, innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn, mit ST-Strecken-Hebung von mehr als 1 mm in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Ableitungen) und proximaler Koronararterien-Läsion werden für die Randomisierung in Betracht gezogen .

Ausschlusskriterien sind ein kardiogener Schock. früherer Myokardinfarkt, frühere PCI und Koronararterien-Bypass-Operation (CABG), Linksschenkelblock, aktive Blutung, Verabreichung von Thrombolytika für die aktuelle Episode, kürzlicher Schlaganfall (im letzten Monat), Indikation für eine orale Antikoagulanzientherapie, schwere oder unbehandelte Infektionen und die Unmöglichkeit der CWP-Messung.

Die mündliche Zustimmung wird mit Zustimmung von zwei qualifizierten Kardiologen eingeholt. Die vollständige Zustimmung wird nach dem Eingriff gemäß den Protokollen mehrerer neuerer Studien eingeholt.

Dies ist eine dreifach verblindete klinische Studie. Die Ärzte, die das Verfahren durchführen, die Probanden und der Biostatistiker sind gegenüber der verabreichten Behandlung verblindet.

Die Studie wird in einem hochfrequentierten Universitätsklinikum durchgeführt, das in einer Region mit 1,3 Millionen Einwohnern rund um die Uhr kardiologische Notfallversorgung bietet: Herzinstitut „Niculae Stãncioiu“ – Abteilung für Kardiologie. Das Krankenhaus ist der Universität für Medizin und Pharmazie „Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca, angegliedert.

STUDIENPROTOKOLL Die Patienten erhalten vor der PPCI ein duales Thrombozytenaggregationshemmer-Standardprotokoll mit einer Beladung mit Ticagrelor (180 mg) und Aspirin (300 mg) und werden während des Verfahrens mit intravenösem Heparin 100 UI/kg behandelt. Die Koronarkatheterisierung und -intervention wird unter Verwendung eines 6-F-Führungskatheters über einen radialen oder femoralen Zugang durchgeführt.

Je nach Art der ursächlichen Läsion kommen drei verschiedene Techniken zum Einsatz:

1. Koronare Okklusion: Die Läsion wird mit einem Druckführungsdraht (Verrata Pressure Guide Wire, Volcano Corporation) gekreuzt – CWP wird aufgezeichnet, wenn der TIMI-Fluss 0 bleibt.
2. Koronare Okklusion: Die Läsion kann nicht mit dem Druckführungsdraht überquert werden – die Läsion wird mit einem Standardkoronarführungsdraht überquert, ein zweilumiger Mikrokatheter (NHancer Rx Dual Lumen Micro Catheter, Interventional Medical Device Solutions) wird distal zur Okklusion positioniert, Rückfluss wird erhalten und die CWP-Messung wird nur dann durch den Mikrokatheter durchgeführt, wenn die Okklusion bestehen bleibt. Ein Druckführungsdraht wird durch das Over-the-Wire-Lumen des Mikrokatheters eingeführt und CWP wird erneut aufgezeichnet.
3. Koronarstenose (zirkulierendes Gefäß): Die Läsion wird mit einem Druckführungsdraht durchquert und der CWP wird während des Aufblasens des Prädilatationsballons oder während des Aufblasens des Stentballons im Falle eines direkten Stentverfahrens gemessen.

Nach der CWP-Messung werden Blutproben aus einer peripheren Vene zur Bestimmung von hsCRP, IL-6, IL-18 und IL-1Ra entnommen.

Die ersten 50 Patienten erhalten keine Studienbehandlung. Sie werden einer CWP-Messung unterzogen, gefolgt von einer perkutanen Revaskularisierung. 3-5 Tage nach dem Eingriff wird ein Herz-MRT durchgeführt. Ein Grenzwert für CWP bei der Vorhersage von MVO, interstitiellen Ödemen und intramyokardialen Blutungen wird abgeleitet.

Basierend auf dem oben genannten Cutoff werden 188 Patienten mit kontinuierlicher Erhöhung der Drucklinie randomisiert, durch ein 1:1-Modell, entweder zu einer Cortisoltherapie oder zu Placebo.

Gruppe A (GA) wird während der ersten 5 Tage auf Hydrocortison randomisiert und Gruppe B (GB) wird auf Placebo randomisiert. Nach der CWP-Bestimmung erhalten Patienten in GA eine intravenöse Injektion von 500 mg Hydrocortison, gefolgt von einer intravenösen Infusion von 500 mg Hydrocortison in 250 ml einer 5%igen Zuckerlösung über acht bis zehn Stunden. Diese Behandlung wird in den nächsten fünf Tagen täglich wiederholt. Dieses Protokoll wurde von Barzilai et al. die eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit mit der Therapie berichteten.

PCI wird gemäß der Standardpraxis nach Ermessen des Betreibers nach der CWP-Messung durchgeführt. Heparin wird während des Eingriffs als anfänglicher Bolus von 100 E/kg verabreicht, und falls erforderlich, werden zusätzliche Boli verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit von 300 Sekunden zu erreichen.

Eine angemessene Sekundärprävention wird mit Statinen, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern, Betablockern und dualer Thrombozytenaggregationshemmung für 1 Jahr durchgeführt.

BILDERFASSUNG UND ANALYSE DER HERZMAGNETISCHEN RESONANZ (CMR) Die Patienten werden drei bis fünf Tage nach der Randomisierung einer CMR unterzogen, um den primären Endpunkt (MVO, interstitielles Ödem und Blutung) und ausgewählte sekundäre Endpunkte (Infarktgröße, linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Volumen) zu bewerten. . Auf einem 1,5-T-Scanner wird ein Standardprotokoll verwendet.

Kurz gesagt, Infarktgröße und MVO werden durch späte Verstärkung in Kurzachsenbildern, die den linken Ventrikel abdecken, ungefähr 15 Minuten nach der Injektion von Gadoliniumchelat beurteilt. Zur Bildaufnahme wird eine Inversion-Recovery-Turbo-Gradientenecho-Sequenz verwendet. Ein hypointenser Kern innerhalb des hyperverstärkten Infarktbereichs wird als MVO definiert. Zur Bestimmung des infarktbedingten Myokardödems/Risikobereichs werden Kurzachsenschnitte, die den LV abdecken, unter Verwendung einer T2-gewichteten Triple-Inversion-Recovery-Turbo-Spin-Echo-Sequenz vor der Kontrastmittelgabe angefertigt. Die Beurteilung der LV-Funktion und -Volumen wird in Kurzachsenschnitten von der Basis bis zum Apex durchgeführt, die mit einer standardmäßigen Steady-State-freien Präzessionstechnik erfasst werden.

MVO und Infarktgröße werden als Prozentsatz der LV-Masse ausgedrückt, die sich aus der Summe der Masse der MVO- und späten Gadolinium-Enhancement-Regionen für alle Schnitte dividiert durch die Gesamtmasse der LV-Myokard-Querschnittsschnitte ergibt. Falls vorhanden, wird der Myokarderhaltungsindex als Risikobereich minus Infarktgröße dividiert durch Risikobereich multipliziert mit 100 berechnet.

ENDPUNKTE DER STUDIE Der primäre Endpunkt wird das Ausmaß von MVO, interstitiellen Ödemen und Blutungen sein, die durch CMR in der modifizierten Intention-to-Treat-Population beurteilt werden. Die Korrelation zwischen CWP, interstitiellen Ödemen und Surrogatparametern der Entzündung aus peripheren Blutproben wird analysiert. Sekundäre CMR-Endpunkte umfassen Infarktgröße, Myokarderhaltung, LV-Volumen und Ejektionsfraktion. Die LV-Ejektionsfraktion und -volumina werden sowohl bei der Entlassung als auch 6 Monate nach dem Eingriff bestimmt. Zur enzymatischen Infarktgrößenbestimmung wird hochsensitives Troponin T nach 24 und 48 h gemessen. Die klinischen Endpunkte Gesamttod und kardiovaskulärer Tod, Myokardreinfarkt, Revaskularisation des Zielgefäßes, Stentthrombose und Schlaganfall werden nach 6 Monaten erfasst.

STATISTISCHE ANALYSE Die Anzahl der Patienten, die erforderlich wären, um einen Unterschied von 21 % zwischen GA und GB für den klinischen Endpunkt mit einem α von 0,05, einem β von 0,20 und einem Verhältnis von 1:1 festzustellen, wurde unter Verwendung der bereitgestellten Formel berechnet von Whitley und Ball. Die notwendige Patientenzahl, unter dem Dropout-Risiko von 10 %, führte zu einer Zahl von 94 Patienten pro Arm.

Die Intention-to-treat-Analyse wird bei der Analyse sowohl der primären als auch der sekundären Endpunkte angewendet. Statistische Analysen werden mit der „Statistical“-Software (StatSoft v.8, OK, USA) durchgeführt. Quantitative Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung für normalverteilte Daten und als Median und Interquartilbereich für abnormal verteilte Daten zusammengefasst. Bei normalverteilten quantitativen Variablen werden die Gruppen mit dem Student-t-Test für unabhängige Stichproben verglichen. Andernfalls wird der Vergleich mit dem Mann-Whitney-Test durchgeführt. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze mit 95 % zugeordneten Konfidenzintervallen zusammengefasst. Die Gruppen werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat- oder dem exakten Fischer-Test verglichen. Die statistische Analyse wird auf einem Signifikanzniveau von 5 % durchgeführt.