VExUS-ultraääni-protokollan (Venous Excess Ultrasound) vaikutus perioperatiiviseen nestehoidon hallintaan, postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyteen ja postoperatiivisen akuutin munuaisten vaurion esiintyvyyteen rintakehän leikkauspotilailla (VEXUS)

Rintakehänkirurgiassa intraoperatiivinen nestetasapainon hallinta on haaste anestesialääkäreille, sillä potilailla on suuri riski kehittyä keuhkojen interstitiaalinen ja alveolaarinen ödeema.
Keuhkosairauksien anamneesi, aiempi kemoterapia tai sädehoito alueella, yksikeuhkoventilaatio, kirurginen manipulaatio sekä iskemia-reperfuusiovaurio voivat kaikki vaurioittaa hengitysteiden epiteelin glykokalyksia, alveolaarista epiteeliä ja surfaktanttia, mikä johtaa lopulta keuhkovaurioon.
Nämä tekijät yhdistettynä liberaaliin perioperatiiviseen nestetasapainon hallintaan lisäävät akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän (ARDS), atelektaasin, keuhkokuumeen ja lopulta postoperatiivisen kuolleisuuden riskiä.
Perinteisesti intraoperatiivisesti käytetään restriktiivistä nestetasapainon hallintastrategiaa, jossa krystalloidien annostelunopeus on 1–2 ml/kg/h, varmistaen, että perioperatiivinen nesteiden tasapaino ei ylitä 1500 ml.
Tämä restriktiivinen strategia voi lisätä hypovoleemian riskiä, mikä voi johtaa kudoksen aliperfuusioon, kohde-elimen toimintahäiriöön ja akuuttiin munuaistautiin.
Pikaisesti toipumista edistävissä kirurgian jälkeisissä (ERAS) protokollissa keskustellaan tavoitelähtöisestä terapian (GDT) käytöstä nestetasapainon hallinnassa rintakehänkirurgiassa, mutta sitä ei suositella eksplisiittisesti.
Suosituksiin kuuluu liian restriktiivisten tai täysin liberaalien nestestrategioiden välttäminen, euvolemian ylläpitäminen sekä kudoksen aliperfuusion ehkäiseminen inotrooppisten lääkkeiden ja nestetasapainon hallinnan tasapainoisella käytöllä.

Keuhkovaurio on johtava kuolinsyy rintakehänkirurgian jälkeen.
Ennalta oleva hengitystiesairaus, kirurginen manipulaatio, keuhkoparenkyman resektio sekä yksikeuhkoventilaation haitalliset vaikutukset lisäävät postoperatiivisten hengityskomplikaatioiden riskiä.
Vaikka ylivedostaminen ja korkeilla hengitystilavuuksilla tapahtuva ventilaatio on korvattu restriktiivisellä nestestrategialla ja suojavan mekaanisen ventilaation käytöllä, vaikuttaa siltä, että kaikki ventilaattori-indusoituneeseen keuhkovaurioon (VILI) liittyvät tekijät myöskin vaikuttavat haitallisesti yksikeuhkoventilaatiossa.
Ventiloitavan keuhkon korkea rasitus, oksidatiivinen stressi, kirurginen trauma, rekryyttausmanööverit, biologinen trauma, atelektaattinen trauma sekä iskemia-reperfuusiovaurio ovat patofysiologisia mekanismeja, jotka johtavat postoperatiiviseen akuuttiin hengitysvajauteen ja 2–5 % tapauksista ARDS:iin.

Postoperatiivinen akuutti munuaistauti (AKI) muodostaa 18–47 % sairaalahoidossa tapahtuvista AKI:ista ja liittyy pitkittyneeseen sairaalahoitoon sekä suureen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.
Viime aikoina uusien AKI-luokittelujen (RIFLE, AKIN, KDIGO) käyttöönotto on helpottanut sen varhaista tunnistamista välittömien ehkäisevien toimenpiteiden toteuttamiseksi.
Lisäksi tähän on vaikuttanut kahden varhaisen virtsamerkkiaineen, metalloproteinaasi-2:n kudosinhibiittorin (TIMP-2) ja insuliinin kaltaisen kasvutekijän sitovaproteiinin 7 (IGFBP7), havaitseminen.
Postoperatiivisesti seerumin kreatiniinin nousu jopa 0,5 mg/dl alkuarvosta on liitetty kolminkertaiseen kuolleisuuteen sydänkirurgian jälkeen.
Postoperatiivisen AKI:n mahdollisiin patofysiologisiin mekanismeihin kuuluvat iskemia, tulehdus ja myrkyt.
Kuitenkin rintakehänkirurgioissa sekä restriktiivisen nesteannostelustrategian hypovolemia että ylivedostus ja laskimotukos voivat yhtä lailla johtaa akuuttiin munuaistautiin postoperatiivisesti.

VExUS-protokolla on standardoitu point-of-care-ultraäänitutkimus, joka sisältää alaonttolaskimon (IVC) halkaisijan mittaukset yhdistettynä Doppler-analyysiin maksalaskimon, porttilaskimon ja munuaislaskimoiden aaltomuodoista.
Tästä analyysistä määritetään laskimotukoksen esiintyminen – luokiteltuna lieväksi tai vakavaksi – tai sen puuttuminen.
Korkea VExUS-pistemäärä (aste 3) on vahvasti liitetty akuutin munuaistaudin ilmenemiseen sydänkirurgiaa saavissa potilaissa ja on viime aikoina liitetty kohonneeseen oikean eteisen paineeseen (RAP ≥ 12 mmHg).
Protokolla sisältää seuraavan luokituksen:

Aste 0: IVC < 2 cm Aste 1: IVC ≥ 2 cm, normaaleilla tai lievästi poikkeavilla aaltomuodoilla maksa-, portti- ja munuaislaskimossa (lievä tukos) Aste 2: IVC ≥ 2 cm, vakavasti muuttuneilla aaltomuodoilla vähintään yhdessä laskimossa (kohtalainen tukos) Aste 3: IVC ≥ 2 cm, vakavasti muuttuneilla aaltomuodoilla useassa laskimossa (vakava tukos).

Yhden keskuksen kliininen tutkimus suoritettiin Heraklionin yliopistollisen yleissairaalan anestesiologian klinikalla.

Rinnakkaissuunnittelu kahdessa ryhmässä. Preoperatiivinen arviointi, paastotus ja premedikaatio osaston rutiinin mukaisesti:

• Nesteiden saannin keskeyttäminen 2 tuntia ennen leikkausta
• Ruokailun lopettaminen 6 tuntia ennen leikkausta
• ACE-estäjien, angiotensiinireseptorisalpaajien, tiasididiureettien ja silmukkadiureettien keskeyttäminen leikkauspäivänä.

Tullessaan leikkaussaliin potilaat kytketään standardeihin ASA-monitoreihin: 5-liittiminen EKG, pulssioksimetria (SpO2), ei-invasiivinen verenpaineen mittaus.
Paikallispuudutuksessa asetetaan arteriakanyyli invasiivista verenpainemittaukseen ja verikaasunäytteenottoa varten, yhdessä vähintään kahden 16–20 G:n laskimokanyylin kanssa. Anestesian ja postoperatiivisen kivunlievityksen hoito riippuu yksinomaan vastuussa olevan anestesialääkärin harkinnasta.
Anestesian induktion ja kaksilumenisen endotrakeaaliputken asetuksen jälkeen potilaat kytketään anestesiakonepuoleen, rekryyttausmanööverit suoritetaan PEEP-titraatiolla, ja heidät mekaanisesti ventiloitiin soveltaen suojavan mekaanisen ventilaation periaatteita.
Endotrakeaaliputken oikea asetus varmistetaan fiberoptisella bronkoskopialla välittömästi asetuksen jälkeen.
Virtsakanyyli asetetaan tunnittaisen virtsan mittaamista varten, yhdessä lämpömittarin kanssa.

Intraoperatiivisesti kirjataan annosteltujen nesteiden kokonaismäärä, tunnittainen virtsaneritys, vasopressiivilääkkeiden tyyppi ja annos sekä verenpaine (SAP, DAP, MAP) 15 minuutin välein (ellei merkittävää muutosta tapahdu), yhdessä arteriaaliset verikaasut ja laktaatin kanssa.

Yhden keuhkon suojava mekaaninen ventilaatio:

Ventiloitu keuhko:
Hengitystilavuus (Vt): 4–5 ml/kg ihanteellista painoa, sopiva PEEP 5–15 cmH2O, mahdollinen rekryyttausmanööverin toisto Plateau-paine – PEEP: enintään 15 cmH2O, Hengitystiheyden (RR) hallinta tavoitteena sallittu lievä hyperkapnia (PaCO2 = 40–60 mmHg), I-suhdetta muokataan ilmansidoksen ja PEEPin välttämiseksi, FiO2-titraatio saavuttaakseen SpO2 = 88–92%, Suojaus hypoksiselta keuhkovaskonstriktiolta välttämällä vasodilataattoreita, hypoventilaatiota, alkaloosia, hypotermiaa ja jos käytetään inhalaatioanesteettisia, ylläpitäen MAC < 1, Mekaanisen ventilaation malli: Volume Control – Auto Flow Perseus A500- ja Atlan A350-koneilla Dragerilta, jotka ovat saatavilla anestesiaklinikalla.

Ei-ventiloitu keuhko SpO2 < 88 %:
Rekryyttausmanööverit PEEP:n käytöllä jos mahdollista, CPAP:n käyttö, FiO2 = 100 % ja yksikeuhkoventilaation keskeyttäminen.

Kontrolliryhmä:
Intraoperatiivisesti kontrolliryhmän potilaille annostellaan isotonisia krystalloideja (Laktatoitu Ringer, Plasma-Lyte) nopeudella 3 ml/kg/h.

VExUS-ohjattu ryhmä:
VExUS-arviointi.
VExUS-arviointi suoritetaan pre- ja välittömästi post-intubaatiossa ennen yksikeuhkoventilaation aloitusta.
Koulutettu anestesialääkäri arvioi potilaan VExUS-protokollan mukaan, mittaamalla IVC-halkaisijan ja suorittaen Doppler-analyysin maksa-, portti- ja munuaislaskimoista.
VExUS-pistemäärä määritetään kuten yllä olevassa osiossa esitetty.

Ultraääniseuranta suoritetaan VExUS-protokollan mukaan ennen potilaan asettamista lateraaliseen dekubitusasentoon.
Potilailla, joilla on VExUS-aste 0, annetaan bolus 250–500 ml (noin 3 ml/kg), jonka jälkeen krystalloidien infuusio nopeudella 3 ml/kg/h.
Alaonttolaskimon (IVC) halkaisijaa mitataan kolme kertaa: kerran ennen anestesian induktiota, kerran välittömästi intubaation jälkeen ja kerran ennen potilaan heräämistä anestesiasta.
Potilailla, joilla on VExUS-aste 1, bolusta ei anneta, ja vain nesteinfuusio 3 ml/kg/h annostellaan.
Potilailla, joilla on VExUS-aste 2 ja 3, annetaan 10 mg furosemidia intravenoosisti, jonka jälkeen krystalloidien infuusio nopeudella 2 ml/kg/h.

Molemmissa ryhmissä verenmenetykset korvataan 5-prosenttisella albuminiliuoksella suhteessa 1:1.
Transfuusio annostellaan ylläpitämällä hemoglobiinitasoja 9 mg/dl:ssä.
Molemmat ryhmät noudattavat samaa multimodalista anestesia-analgesia-protokollaa, rajoitetulla opioiden käytöllä osaston rutiinin mukaisesti.

Intraoperatiivinen hypotensio (systolinen arteriaalinen paine < 90 mmHg tai lasku > 20 % alkuarvosta) hoidetaan titratulla norepinefriini-infuusiolla.

Anestesian jälkeinen hoitoyksikkö (PACU)
Kontrolliryhmä:
Nesteiden annostelu jatkuu nopeudella 3 ml/kg/h standardikäytännön mukaisesti.

VExUS-ohjattu ryhmä:
VExUS-ultraääni toistetaan postoperatiivisesti.
Potilailla, joilla on VExUS-aste 0, annetaan bolus 250–500 ml (noin 3 ml/kg), jonka jälkeen krystalloidien infuusio nopeudella 3 ml/kg/h.
Potilailla, joilla on asteet 1–3, annetaan 10 mg intravenoosista furosemidia, jonka jälkeen nesteinfuusio 3 ml/kg/h ja uudelleenarviointi.

Potilaita seurataan päivittäin postoperatiivisten hengityskomplikaatioiden ilmenemisen suhteen Euroopan anestesiologisen seuran määritteleminä.
Preoperatiiviset verikaasuarvot (PaO2, PaCO2) mitataan perusarvona, ja postoperatiiviset verikaasut kerätään 1. ja 3. postoperatiivisena päivänä PACU:ssa.
Hapenottokykyä arvioidaan PaO2/FiO2-suhteella, ja laktaattitasot mitataan samanaikaisesti.

Lisäksi jokaiselle potilaalle lasketaan estimoitu glomerulaarinen suodatusnopeus (eGFR) käyttäen seerumin kreatiniinia, kystatiini C:tä tai molempia preoperatiivisesti ja 1. ja 3. postoperatiivisena päivänä PACU:ssa.
Akuutin munuaistaudin (AKI) arvioimiseksi mitataan seerumin kreatiniini ja kystatiini C 1. ja 3. postoperatiivisena päivänä, ja AKI-diagnoosi ja luokittelu noudattavat KDIGO-kriteerejä (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Myöskin seuraavat munuaisvaurion biomarkkerit mitataan:

Seerumin kystatiini C, Kokonaisvirtsaproteiini ja albumiini, Virtsan beeta-2-mikroglobuliini, Virtsan kreatiniini.
Munuaisten stressin biomarkkerit TIMP-2 ja IGFBP7 virtsassa, kuten edellä kuvattu, mitataan välittömästi postoperatiivisesti PACU:ssa.

Nämä biomarkkerit mitataan myös PACU:ssa ja 1. ja 3. postoperatiivisena päivänä.