Efecto del Protocolo de Ecografía VExUS (Venous Excess Ultrasound) en el Manejo de Fluidos Perioperatorio, en la Incidencia de Complicaciones Pulmonares Postoperatorias y Lesión Renal Aguda Postoperatoria en Pacientes Sometidos a Cirugía Torácica (VEXUS)

En cirugía torácica, el manejo intraoperatorio de líquidos representa un desafío para los anestesiólogos, ya que los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar edema intersticial y alveolar de los pulmones. Un historial de enfermedad pulmonar, quimioterapia o radioterapia previa en el área, ventilación unipulmonar, manipulación quirúrgica y lesión por isquemia-reperfusión pueden dañar el glicocálix del epitelio respiratorio, el epitelio alveolar y el surfactante, lo que finalmente conduce a una lesión pulmonar. Estos factores, combinados con un manejo perioperatorio liberal de líquidos, aumentan el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), atelectasia, neumonía y, en última instancia, mortalidad postoperatoria. Tradicionalmente, se emplea una estrategia restrictiva de manejo de líquidos intraoperatoriamente, con administración de cristaloides a una tasa de 1-2 ml/kg/h, asegurando que el balance de líquidos perioperatorio no exceda los 1500 ml. Esta estrategia restrictiva puede aumentar el riesgo de hipovolemia, lo que puede llevar a hipoperfusión tisular, disfunción de órganos diana y lesión renal aguda. Dentro de los protocolos de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS), se discute la terapia dirigida a objetivos (GDT) para el manejo de líquidos en cirugía torácica, pero no se recomienda explícitamente. Las recomendaciones incluyen evitar estrategias de líquidos demasiado restrictivas o completamente liberales, mantener la euvolemia y prevenir la hipoperfusión tisular con un uso equilibrado de agentes inotrópicos y administración de líquidos.

La lesión pulmonar es la principal causa de muerte después de la cirugía torácica. La enfermedad respiratoria preexistente, la manipulación quirúrgica, la resección del parénquima pulmonar y los efectos perjudiciales de la ventilación unipulmonar aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. Aunque la sobrehidratación y la ventilación con volúmenes corrientes altos han sido reemplazadas por una estrategia restrictiva de líquidos y la aplicación de ventilación mecánica protectora, parece que todos los factores involucrados en la lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) también juegan un papel dañino en la ventilación unipulmonar. La alta tensión en el pulmón ventilado, el estrés oxidativo, el trauma quirúrgico, las maniobras de reclutamiento, el trauma biológico, el trauma atelectásico y la lesión por isquemia-reperfusión son los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria y, en el 2-5% de los casos, al SDRA.

La lesión renal aguda (LRA) postoperatoria representa el 18-47% de la LRA intrahospitalaria y está asociada con hospitalización prolongada y alta morbilidad y mortalidad. Recientemente, la implementación de nuevas clasificaciones de LRA (RIFLE, AKIN, KDIGO) ha facilitado su reconocimiento temprano para medidas preventivas inmediatas. Además, la detección de dos biomarcadores urinarios tempranos de estrés renal, el inhibidor tisular de metaloproteinasas-2 (TIMP-2) y la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7 (IGFBP7), ha contribuido a esto. Postoperatoriamente, un aumento en la creatinina sérica de hasta 0.5 mg/dL desde la línea base se ha asociado con un aumento triple en la mortalidad después de la cirugía cardíaca. Los posibles mecanismos fisiopatológicos de la LRA postoperatoria incluyen isquemia, inflamación y toxinas. Sin embargo, en cirugías torácicas, tanto la hipovolemia de una estrategia restrictiva de administración de líquidos como la sobrehidratación y la congestión venosa pueden igualmente conducir a lesión renal aguda postoperatoriamente.

El protocolo VExUS es un examen ecográfico estandarizado en el punto de atención que incluye mediciones del diámetro de la vena cava inferior (VCI), combinado con análisis Doppler de las formas de onda en la vena hepática, la vena porta y las venas renales. A partir de este análisis, se determina la presencia de congestión venosa, clasificada como leve o grave, o su ausencia. Una puntuación VExUS alta (grado 3) se ha asociado fuertemente con la ocurrencia de lesión renal aguda en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y más recientemente se ha relacionado con presión auricular derecha elevada (PAD ≥ 12 mmHg). El protocolo incluye la siguiente clasificación:

Grado 0: VCI < 2 cm Grado 1: VCI ≥ 2 cm, con formas de onda normales o levemente anormales en las venas hepática, porta y renal (congestión leve) Grado 2: VCI ≥ 2 cm, con formas de onda severamente alteradas en al menos una vena (congestión moderada) Grado 3: VCI ≥ 2 cm, con formas de onda severamente alteradas en múltiples venas (congestión grave).

Un estudio clínico unicéntrico realizado en la Clínica de Anestesiología del Hospital General Universitario de Heraklion.

Diseño paralelo en dos grupos. Evaluación preoperatoria, ayuno y premedicación según la rutina del departamento:

• Interrupción de la ingesta de líquidos 2 horas antes de la cirugía
• cese de la ingesta de alimentos 6 horas preoperatoriamente
• interrupción el día de la cirugía de inhibidores de la ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina, diuréticos tiazídicos y diuréticos de asa.

Al ingresar al quirófano, los pacientes serán conectados a monitores estándar ASA: ECG de 5 derivaciones, oximetría de pulso (SpO2), medición de presión arterial no invasiva. Bajo anestesia local se colocará un catéter arterial para medición invasiva de presión arterial y muestreo de gases en sangre, junto con al menos dos catéteres venosos de 16-20 G. El manejo de la anestesia y la analgesia postoperatoria dependerá únicamente del criterio del anestesiólogo responsable. Después de la inducción de la anestesia y la colocación del tubo endotraqueal de doble luz, los pacientes serán conectados a la máquina de anestesia, se realizarán maniobras de reclutamiento con titulación de PEEP, y serán ventilados mecánicamente aplicando los principios de la ventilación mecánica protectora. La correcta colocación del tubo endotraqueal será confirmada con broncoscopia de fibra óptica inmediatamente después de la colocación. Se colocará un catéter urinario para medición horaria de orina, junto con un termómetro.

Intraoperatoriamente, los líquidos totales administrados, la producción horaria de orina, el tipo y dosis de medicamentos vasopresores y la presión arterial (PAS, PAD, PAM) se registrarán cada 15 minutos (a menos que ocurra un cambio significativo), junto con gases en sangre arterial y lactato.

Ventilación Mecánica Protectora de un Pulmón:

Pulmón ventilado:

Volumen corriente (Vt): 4-5 ml/kg de peso corporal ideal, PEEP apropiado de 5-15 cmH2O, posible repetición de maniobra de reclutamiento Presión de meseta - PEEP: hasta 15 cmH2O, Manejo de la frecuencia respiratoria (FR) apuntando a hipercapnia leve permitida (PaCO2 = 40-60 mmHg), Modificación de la relación I para evitar atrapamiento aéreo y la aparición de PEEPi, Titulación de FiO2 para lograr SpO2 = 88-92%, Protección contra la vasoconstricción pulmonar hipóxica evitando vasodilatadores, hipoventilación, alcalosis, hipotermia, y si se usan anestésicos inhalados, manteniendo MAC < 1, Modelo de ventilación mecánica: Control de Volumen - Auto Flujo en las máquinas Perseus A500 y Atlan A350 de Drager disponibles en la Clínica de Anestesia.

Pulmón no ventilado con SpO2 < 88%:

Maniobras de reclutamiento con el uso de PEEP si es posible, Uso de CPAP, FiO2 = 100% y cese de la ventilación unipulmonar.

Grupo Control:

Intraoperatoriamente, los pacientes del grupo control recibirán cristaloides isotónicos (Lactato de Ringer, Plasma-Lyte) a una tasa de 3 mL/kg/h.

Grupo Guiado por VExUS:

Evaluación VExUS. La evaluación VExUS se realizará pre- e inmediatamente post-intubación antes del inicio de la ventilación unipulmonar. Un anestesiólogo capacitado evaluará al paciente según el protocolo VExUS, midiendo el diámetro de la VCI y realizando análisis Doppler de las venas hepática, porta y renal. Se asignará una puntuación VExUS como se describe en la sección anterior.

El monitoreo ecográfico se realizará según el protocolo VExUS antes de colocar al paciente en decúbito lateral. En pacientes con VExUS grado 0, se administrará un bolo de 250-500 mL (aproximadamente 3 mL/kg), seguido de la infusión de cristaloides a una tasa de 3 mL/kg/h. El diámetro de la vena cava inferior (VCI) se medirá tres veces: una vez antes de la inducción de la anestesia, una vez inmediatamente después de la intubación y una vez antes del despertar del paciente de la anestesia. En pacientes con VExUS grado 1, no se administrará bolo, y solo se administrará una infusión de líquidos a 3 mL/kg/h. En pacientes con VExUS grados 2 y 3, se administrarán 10 mg de furosemida por vía intravenosa, seguidos de infusión de cristaloides a una tasa de 2 mL/kg/h.

En ambos grupos, las pérdidas de sangre serán reemplazadas con una solución de albúmina al 5% en una proporción 1:1. La transfusión se administrará para mantener los niveles de hemoglobina en 9 mg/dL. Ambos grupos seguirán el mismo protocolo multimodal de anestesia-analgesia, con uso restringido de opioides de acuerdo con la rutina del departamento.

La hipotensión intraoperatoria (presión arterial sistólica < 90 mmHg o una disminución > 20% desde la línea base) será manejada con infusión titulada de norepinefrina.

Unidad de Cuidados Post-Anestésicos (UCPA)

Grupo Control:

La administración de líquidos continuará a una tasa de 3 mL/kg/h según la práctica estándar.

Grupo Guiado por VExUS:

La ecografía VExUS se repetirá postoperatoriamente. En pacientes con VExUS grado 0, se administrará un bolo de 250-500 mL (aproximadamente 3 mL/kg), seguido de la infusión de cristaloides a una tasa de 3 mL/kg/h. En pacientes con grados 1 a 3, se administrarán 10 mg de furosemida intravenosa, seguidos de una infusión de líquidos a 3 mL/kg/h y reevaluación.

Los pacientes serán monitoreados diariamente para la ocurrencia de complicaciones respiratorias postoperatorias según las definidas por la Sociedad Europea de Anestesiología. Los valores preoperatorios de gases en sangre (PaO2, PaCO2) se medirán como línea base, y los gases en sangre postoperatorios se recolectarán en el 1er y 3er día postoperatorio en la UCPA. La oxigenación se evaluará utilizando la relación PaO2/FiO2, y los niveles de lactato se medirán simultáneamente.

Adicionalmente, para cada paciente, se calculará la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) usando creatinina sérica, cistatina C o ambas preoperatoriamente y en el 1er y 3er día postoperatorio en la UCPA. Para evaluar la lesión renal aguda (LRA), se medirán creatinina sérica y cistatina C en el 1er y 3er día postoperatorio, y el diagnóstico y clasificación de LRA seguirán los criterios KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

También se medirán los siguientes biomarcadores de lesión renal:

Cistatina C sérica, Proteína total y albúmina en orina, Beta-2 microglobulina en orina, Creatinina en orina. Los biomarcadores de estrés renal TIMP-2 e IGFBP7 en orina, como se describió anteriormente, se medirán inmediatamente postoperatoriamente en la UCPA.

Estos biomarcadores también se medirán en la UCPA y en el 1er y 3er día postoperatorio.