Effect van het VExUS-ultrageluidprotocol (Venous Excess Ultrasound) op perioperatieve vloeistofbehandeling, op de incidentie van postoperatieve longcomplicaties en postoperatief acuut nierletsel bij patiënten die een thoraxchirurgie ondergaan (VEXUS)

In de thoraxchirurgie vormt intraoperatieve vloeistofmanagement een uitdaging voor anesthesiologen, aangezien patiënten een hoog risico lopen op het ontwikkelen van interstitieel en alveolair oedeem van de longen. Een voorgeschiedenis van longziekte, eerdere chemotherapie of radiotherapie in het gebied, eenlongventilatie, chirurgische manipulatie en ischemie-reperfusieschade kunnen allemaal de glycocalyx van het respiratoire epitheel, het alveolaire epitheel en surfactant beschadigen, wat uiteindelijk leidt tot longletsel. Deze factoren, gecombineerd met een liberaal perioperatief vloeistofmanagement, verhogen het risico op acuut respiratoir distress syndroom (ARDS), atelectase, pneumonie en uiteindelijk postoperatieve mortaliteit. Traditioneel wordt intraoperatief een restrictieve vloeistofmanagementstrategie toegepast, met toediening van kristalloïden met een snelheid van 1-2 ml/kg/u, waarbij wordt gegarandeerd dat de perioperatieve vochtbalans niet meer dan 1500 ml bedraagt. Deze restrictieve strategie kan het risico op hypovolemie verhogen, wat kan leiden tot weefselhypoperfusie, doelorgaandisfunctie en acuut nierletsel. Binnen de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocollen wordt doelgerichte therapie (GDT) voor vloeistofmanagement in thoraxchirurgie besproken maar niet expliciet aanbevolen. Aanbevelingen omvatten het vermijden van te restrictieve of volledig liberale vloeistofstrategieën, het handhaven van euvolemie en het voorkomen van weefselhypoperfusie met een gebalanceerd gebruik van inotrope middelen en vloeistoftoediening.

Longletsel is de belangrijkste doodsoorzaak na thoraxchirurgie. Reeds bestaande luchtwegaandoeningen, chirurgische manipulatie, resectie van longparenchym en de schadelijke effecten van eenlongventilatie verhogen het risico op postoperatieve respiratoire complicaties. Hoewel overhydratie en ventilatie met hoge tidale volumes zijn vervangen door een restrictieve vloeistofstrategie en de toepassing van beschermende mechanische ventilatie, blijkt dat alle factoren die betrokken zijn bij ventilator-geïnduceerd longletsel (VILI) ook een schadelijke rol spelen bij eenlongventilatie. Hoge belasting op de geventileerde long, oxidatieve stress, chirurgisch trauma, rekruteringsmanoeuvres, biologisch trauma, atelectatisch trauma en ischemie-reperfusieschade zijn de pathofysiologische mechanismen die leiden tot postoperatief acuut respiratoir falen en, in 2-5% van de gevallen, tot ARDS.

Postoperatief acuut nierletsel (AKI) vertegenwoordigt 18-47% van het in-hospital AKI en is geassocieerd met verlengde hospitalisatie en hoge morbiditeit en mortaliteit. Recentelijk heeft de implementatie van nieuwe AKI-classificaties (RIFLE, AKIN, KDIGO) de vroege herkenning ervan voor onmiddellijke preventieve maatregelen vergemakkelijkt. Daarnaast heeft de detectie van twee vroege urinebiomarkers van nierstress, de tissue inhibitor of metalloproteinases-2 (TIMP-2) en de insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7), hieraan bijgedragen. Postoperatief is een toename van serumcreatinine tot 0,5 mg/dL ten opzichte van de uitgangswaarde geassocieerd met een drievoudige toename van mortaliteit na hartchirurgie. Mogelijke pathofysiologische mechanismen van postoperatief AKI omvatten ischemie, ontsteking en toxines. Echter, in thoraxchirurgieën kunnen zowel de hypovolemie van een restrictieve vloeistoftoedieningsstrategie als overhydratie en veneuze congestie evenzeer leiden tot acuut nierletsel postoperatief.

Het VExUS-protocol is een gestandaardiseerde point-of-care echografie-onderzoek dat metingen van de diameter van de vena cava inferior (IVC) omvat, gecombineerd met Doppler-analyse van golfvormen in de leverader, poortader en nieraders. Uit deze analyse wordt de aanwezigheid van veneuze congestie - geclassificeerd als mild of ernstig - of de afwezigheid ervan bepaald. Een hoge VExUS-score (graad 3) is sterk geassocieerd met het optreden van acuut nierletsel bij patiënten die hartchirurgie ondergaan en is recentelijker gekoppeld aan verhoogde rechteratriumdruk (RAP ≥ 12 mmHg). Het protocol omvat de volgende classificatie:

Graad 0: IVC < 2 cm Graad 1: IVC ≥ 2 cm, met normale of licht afwijkende golfvormen in de lever-, poort- en nieraders (milde congestie) Graad 2: IVC ≥ 2 cm, met ernstig veranderde golfvormen in ten minste één ader (matige congestie) Graad 3: IVC ≥ 2 cm, met ernstig veranderde golfvormen in meerdere aders (ernstige congestie).

Een single-center klinische studie uitgevoerd in de Anesthesiologie Kliniek van het Universitair Algemeen Ziekenhuis van Heraklion.

Parallel ontwerp in twee groepen. Preoperatieve beoordeling, vasten en premedicatie volgens de routine van de afdeling:

• Staken van vochtinname 2 uur voor de operatie
• staken van voedselinname 6 uur preoperatief
• staken op de dag van de operatie van ACE-remmers, angiotensine-receptorblokkers, thiazidediuretica en lisdiuretica.

Bij binnenkomst in de operatiekamer worden patiënten aangesloten op standaard ASA-monitors: 5-afleidingen ECG, pulsoximetrie (SpO2), niet-invasieve bloeddrukmeting. Onder lokale anesthesie wordt een arteriële katheter geplaatst voor invasieve bloeddrukmeting en bloedgasbemonstering, samen met ten minste twee veneuze katheters van 16-20 G. Anesthesie en postoperatieve analgesiemanagement zijn uitsluitend afhankelijk van het oordeel van de verantwoordelijke anesthesioloog. Na anesthesie-inductie en plaatsing van een dubbellumen endotracheale tube worden patiënten aangesloten op de anesthesiemachine, rekruteringsmanoeuvres worden uitgevoerd met PEEP-titratie, en ze worden mechanisch geventileerd volgens de principes van beschermende mechanische ventilatie. De correcte plaatsing van de endotracheale tube wordt onmiddellijk na plaatsing bevestigd met fiberoptische bronchoscopie. Een urinaire katheter wordt geplaatst voor uuruurmeting, samen met een thermometer.

Intraoperatief worden de totale toegediende vloeistoffen, uuruurproductie, type en dosis vasopressormedicatie en bloeddruk (SAP, DAP, MAP) elke 15 minuten geregistreerd (tenzij een significante verandering optreedt), samen met arteriële bloedgassen en lactaat.

Beschermende Mechanische Ventilatie van Eén Long:

Geventileerde long:

Tidaal volume (Vt): 4-5 ml/kg ideaal lichaamsgewicht, Passende PEEP van 5-15 cmH2O, mogelijke herhaling van rekruteringsmanoeuvre Plateau druk - PEEP: tot 15 cmH2O, Beheer van ademhalingsfrequentie (RR) gericht op toegestane milde hypercapnie (PaCO2 = 40-60 mmHg), Aanpassing van de I-ratio om luchtinsluiting en het ontstaan van PEEPi te vermijden, Titratie van FiO2 om SpO2 = 88-92% te bereiken, Bescherming tegen hypoxische pulmonale vasoconstrictie door vasodilatoren, hypoventilatie, alkalose, hypothermie te vermijden, en indien ingeademde anesthetica worden gebruikt, MAC < 1 te handhaven, Mechanisch ventilatiemodel: Volume Control- Auto Flow op de Perseus A500 en Atlan A350 machines van Drager beschikbaar in de Anesthesie Kliniek.

Niet-geventileerde long met SpO2 < 88%:

Rekruteringsmanoeuvres met gebruik van PEEP indien mogelijk, Gebruik van CPAP, FiO2 = 100% en staken van eenlongventilatie.

Controlegroep:

Intraoperatief krijgen patiënten van de controlegroep isotone kristalloïden (Lactated Ringer's, Plasma-Lyte) toegediend met een snelheid van 3 mL/kg/u.

VExUS-geleide Groep:

VExUS Evaluatie. De VExUS-evaluatie wordt pre- en onmiddellijk post-intubatie uitgevoerd voor aanvang van eenlongventilatie. Een getrainde anesthesioloog zal de patiënt evalueren volgens het VExUS-protocol, de IVC-diameter meten en Doppler-analyse uitvoeren van de lever-, poort- en nieraders. Er wordt een VExUS-score toegekend zoals uiteengezet in de bovenstaande sectie.

Echografie-monitoring wordt uitgevoerd volgens het VExUS-protocol voordat de patiënt in laterale decubituspositie wordt geplaatst. Bij patiënten met VExUS graad 0 wordt een bolus van 250-500 mL (ongeveer 3 mL/kg) toegediend, gevolgd door infusie van kristalloïden met een snelheid van 3 mL/kg/u. De diameter van de vena cava inferior (IVC) wordt drie keer gemeten: eenmaal voor anesthesie-inductie, eenmaal onmiddellijk na intubatie en eenmaal voor het ontwaken van de patiënt uit anesthesie. Bij patiënten met VExUS graad 1 wordt geen bolus gegeven en wordt alleen een vloeistofinfusie van 3 mL/kg/u toegediend. Bij patiënten met VExUS graad 2 en 3 wordt 10 mg furosemide intraveneus toegediend, gevolgd door kristalloïdeninfusie met een snelheid van 2 mL/kg/u.

In beide groepen worden bloedverliezen vervangen met een 5% albumine-oplossing in een 1:1 verhouding. Transfusie wordt toegediend om hemoglobinewaarden op 9 mg/dL te houden. Beide groepen volgen hetzelfde multimodale anesthesie-analgesieprotocol, met beperkt opioïde gebruik in overeenstemming met de afdelingsroutine.

Intraoperatieve hypotensie (systolische arteriële druk < 90 mmHg of een daling > 20% ten opzichte van uitgangswaarde) wordt behandeld met getitreerde norepinefrine-infusie.

Post-Anesthesie Verzorgings Eenheid (PACU)

Controlegroep:

Vloeistoftoediening wordt voortgezet met een snelheid van 3 mL/kg/u volgens standaardpraktijk.

VExUS-geleide Groep:

VExUS-echografie wordt postoperatief herhaald. Bij patiënten met VExUS graad 0 wordt een bolus van 250-500 mL (ongeveer 3 mL/kg) toegediend, gevolgd door infusie van kristalloïden met een snelheid van 3 mL/kg/u. Bij patiënten met graad 1 tot 3 wordt 10 mg intraveneus furosemide toegediend, gevolgd door een vloeistofinfusie van 3 mL/kg/u en herbeoordeling.

Patiënten worden dagelijks gecontroleerd op het optreden van postoperatieve respiratoire complicaties zoals gedefinieerd door de European Society of Anaesthesiology. Preoperatieve bloedgaswaarden (PaO2, PaCO2) worden gemeten als uitgangswaarde, en postoperatieve bloedgassen worden verzameld op de 1e en 3e postoperatieve dag in de PACU. Oxygenatie wordt beoordeeld met behulp van de PaO2/FiO2-ratio, en lactaatwaarden worden gelijktijdig gemeten.

Daarnaast wordt voor elke patiënt de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) met behulp van serumcreatinine, cystatine C of beide berekend preoperatief en op de 1e en 3e postoperatieve dag in de PACU. Om acuut nierletsel (AKI) te beoordelen, worden serumcreatinine en cystatine C gemeten op de 1e en 3e postoperatieve dag, en AKI-diagnose en -classificatie volgen de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) criteria.

De volgende nierletselbiomarkers worden ook gemeten:

Serumcystatine C, Totaal urineproteïne en albumine, Urine bèta-2 microglobuline, Urinecreatinine. Nierstressbiomarkers TIMP-2 en IGFBP7 in urine, zoals hierboven beschreven, worden onmiddellijk postoperatief in de PACU gemeten.

Deze biomarkers worden ook gemeten in de PACU en op de 1e en 3e postoperatieve dag.