Влияние ультразвукового протокола VExUS (Venous Excess Ultrasound) на периоперационное управление жидкостью, на частоту послеоперационных легочных осложнений и послеоперационного острого повреждения почек у пациентов, переносящих торакальную хирургию (VEXUS)

В торакальной хирургии интраоперационное управление жидкостью представляет собой проблему для анестезиологов, поскольку пациенты подвержены высокому риску развития интерстициального и альвеолярного отека легких. Анамнез легочного заболевания, предшествующая химиотерапия или лучевая терапия в области, однолегочная вентиляция, хирургические манипуляции и ишемически-реперфузионное повреждение могут повредить гликокаликс респираторного эпителия, альвеолярный эпителий и сурфактант, что в конечном итоге приводит к легочному повреждению. Эти факторы в сочетании с либеральным периоперационным управлением жидкостью увеличивают риск острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), ателектаза, пневмонии и, в конечном счете, послеоперационной смертности. Традиционно интраоперационно применяется рестриктивная стратегия управления жидкостью, с введением кристаллоидов со скоростью 1-2 мл/кг/ч, обеспечивая, чтобы периоперационный баланс жидкости не превышал 1500 мл. Эта рестриктивная стратегия может увеличить риск гиповолемии, что может привести к тканевой гипоперфузии, дисфункции органов-мишеней и острому повреждению почек. В рамках протоколов Ускоренного восстановления после операции (ERAS) обсуждается, но не рекомендуется явно, целевая терапия (GDT) для управления жидкостью в торакальной хирургии. Рекомендации включают избегание чрезмерно рестриктивных или полностью либеральных стратегий жидкости, поддержание эуволемии и предотвращение тканевой гипоперфузии с сбалансированным использованием инотропных агентов и введения жидкости.

Легочное повреждение является ведущей причиной смерти после торакальной хирургии. Предсуществующее респираторное заболевание, хирургические манипуляции, резекция паренхимы легкого и пагубные эффекты однолегочной вентиляции увеличивают риск послеоперационных респираторных осложнений. Хотя гипергидратация и вентиляция с высокими дыхательными объемами были заменены рестриктивной стратегией жидкости и применением защитной механической вентиляции, кажется, что все факторы, участвующие в вентилятор-индуцированном повреждении легких (VILI), также играют вредную роль при однолегочной вентиляции. Высокая нагрузка на вентилируемое легкое, окислительный стресс, хирургическая травма, рекрутмент-маневры, биологическая травма, ателектатическая травма и ишемически-реперфузионное повреждение являются патофизиологическими механизмами, приводящими к послеоперационной острой дыхательной недостаточности и, в 2-5% случаев, к ОРДС.

Послеоперационное острое повреждение почек (ОПП) составляет 18-47% внутрибольничного ОПП и связано с пролонгированной госпитализацией и высокой заболеваемостью и смертностью. Недавно внедрение новых классификаций ОПП (RIFLE, AKIN, KDIGO) облегчило его раннее распознавание для немедленных профилактических мер. Кроме того, обнаружение двух ранних мочевых биомаркеров почечного стресса, ингибитора тканевых металлопротеиназ-2 (TIMP-2) и инсулиноподобного фактора роста связывающего белка 7 (IGFBP7), способствовало этому. Послеоперационно увеличение сывороточного креатинина до 0,5 мг/дл от исходного уровня было связано с трехкратным увеличением смертности после кардиохирургии. Потенциальные патофизиологические механизмы послеоперационного ОПП включают ишемию, воспаление и токсины. Однако в торакальных операциях как гиповолемия рестриктивной стратегии введения жидкости, так и гипергидратация и венозный застой могут одинаково привести к острому повреждению почек после операции.

Протокол VExUS — это стандартизированное ультразвуковое исследование у постели больного, которое включает измерения диаметра нижней полой вены (НПВ) в сочетании с допплеровским анализом волновых форм в печеночной вене, воротной вене и почечных венах. Из этого анализа определяется наличие венозного застоя — классифицируемого как легкий или тяжелый — или его отсутствие. Высокий балл VExUS (степень 3) был сильно связан с возникновением острого повреждения почек у пациентов, перенесших кардиохирургию, и в последнее время был связан с повышенным давлением в правом предсердии (ДПП ≥ 12 мм рт. ст.). Протокол включает следующую классификацию:

Степень 0: НПВ < 2 см Степень 1: НПВ ≥ 2 см, с нормальными или слегка аномальными волновыми формами в печеночной, воротной и почечных венах (легкий застой) Степень 2: НПВ ≥ 2 см, с сильно измененными волновыми формами по крайней мере в одной вене (умеренный застой) Степень 3: НПВ ≥ 2 см, с сильно измененными волновыми формами в нескольких венах (тяжелый застой).

Одноцентровое клиническое исследование, проведенное в Клинике анестезиологии Университетской общей больницы Ираклиона.

Параллельный дизайн в двух группах. Предоперационная оценка, голодание и премедикация согласно рутине отделения:

• Прекращение приема жидкости за 2 часа до операции
• Прекращение приема пищи за 6 часов до операции
• Прекращение в день операции ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, тиазидных диуретиков и петлевых диуретиков.

При входе в операционную пациенты будут подключены к стандартным мониторам ASA: 5-канальная ЭКГ, пульсоксиметрия (SpO2), неинвазивное измерение артериального давления. Под местной анестезией будет установлен артериальный катетер для инвазивного измерения артериального давления и забора газов крови, вместе с как минимум двумя венозными катетерами 16-20 G. Управление анестезией и послеоперационной аналгезией будет зависеть исключительно от усмотрения ответственного анестезиолога. После индукции анестезии и установки двухпросветной эндотрахеальной трубки пациенты будут подключены к аппарату ИВЛ, будут выполнены рекрутмент-маневры с титрацией ПДКВ, и они будут механически вентилироваться с применением принципов защитной механической вентиляции. Правильное положение эндотрахеальной трубки будет подтверждено фиброоптической бронхоскопией сразу после установки. Будет установлен мочевой катетер для почасового измерения мочи, вместе с термометром.

Интраоперационно общие введенные жидкости, почасовой диурез, тип и доза вазопрессорных препаратов и артериальное давление (САД, ДАД, САДср) будут регистрироваться каждые 15 минут (если не произойдет значительное изменение), вместе с газами артериальной крови и лактатом.

Защитная механическая вентиляция одного легкого:

Вентилируемое легкое:

Дыхательный объем (ДО): 4-5 мл/кг идеальной массы тела, Подходящее ПДКВ 5-15 см вод. ст., возможное повторение рекрутмент-маневра Давление на плато - ПДКВ: до 15 см вод. ст., Управление частотой дыхания (ЧД) с целью допустимой легкой гиперкапнии (PaCO2 = 40-60 мм рт. ст.), Модификация соотношения I для избегания захвата воздуха и возникновения ауто-ПДКВ, Титрование FiO2 для достижения SpO2 = 88-92%, Защита от гипоксической легочной вазоконстрикции путем избегания вазодилататоров, гиповентиляции, алкалоза, гипотермии и, если используются ингаляционные анестетики, поддержание MAC < 1, Модель механической вентиляции: Volume Control - Auto Flow на аппаратах Perseus A500 и Atlan A350 от Drager, доступных в Клинике анестезиологии.

Невентилируемое легкое при SpO2 < 88%:

Рекрутмент-маневры с использованием ПДКВ, если возможно, Использование СРАР, FiO2 = 100% и прекращение однолегочной вентиляции.

Контрольная группа:

Интраоперационно пациентам контрольной группы будут вводиться изотонические кристаллоиды (лактатный раствор Рингера, Plasma-Lyte) со скоростью 3 мл/кг/ч.

Группа с управлением по VExUS:

Оценка VExUS. Оценка VExUS будет проведена до и сразу после интубации перед началом однолегочной вентиляции. Обученный анестезиолог оценит пациента согласно протоколу VExUS, измерив диаметр НПВ и выполнив допплеровский анализ печеночной, воротной и почечных вен. Будет присвоен балл VExUS, как описано в разделе выше.

Ультразвуковой мониторинг будет выполнен согласно протоколу VExUS перед позиционированием пациента в латеральном положении. У пациентов с VExUS степенью 0 будет введен болюс 250-500 мл (приблизительно 3 мл/кг), затем инфузия кристаллоидов со скоростью 3 мл/кг/ч. Диаметр нижней полой вены (НПВ) будет измерен три раза: один раз до индукции анестезии, один раз сразу после интубации и один раз перед пробуждением пациента от анестезии. У пациентов с VExUS степенью 1 болюс не будет вводиться, и будет вводиться только инфузия жидкости со скоростью 3 мл/кг/ч. У пациентов с VExUS степенями 2 и 3 будет введено 10 мг фуросемида внутривенно, затем инфузия кристаллоидов со скоростью 2 мл/кг/ч.

В обеих группах кровопотери будут замещаться раствором 5% альбумина в соотношении 1:1. Трансфузия будет проводиться для поддержания уровня гемоглобина на уровне 9 мг/дл. Обе группы будут следовать тому же мультимодальному протоколу анестезии-аналгезии, с ограниченным использованием опиоидов в соответствии с рутиной отделения.

Интраоперационная гипотензия (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или снижение > 20% от исходного уровня) будет управляться титрованной инфузией норадреналина.

Отделение послеоперационного наблюдения (ПОО)

Контрольная группа:

Введение жидкости будет продолжаться со скоростью 3 мл/кг/ч согласно стандартной практике.

Группа с управлением по VExUS:

Ультразвук VExUS будет повторен после операции. У пациентов с VExUS степенью 0 будет введен болюс 250-500 мл (приблизительно 3 мл/кг), затем инфузия кристаллоидов со скоростью 3 мл/кг/ч. У пациентов со степенями 1 до 3 будет введено 10 мг внутривенного фуросемида, затем инфузия жидкости со скоростью 3 мл/кг/ч и повторная оценка.

Пациенты будут ежедневно мониторироваться на возникновение послеоперационных респираторных осложнений, как определено Европейским обществом анестезиологии. Предоперационные значения газов крови (PaO2, PaCO2) будут измерены как исходные, и послеоперационные газы крови будут собраны на 1-й и 3-й послеоперационные дни в ПОО. Оксигенация будет оценена с использованием соотношения PaO2/FiO2, и уровни лактата будут измерены одновременно.

Кроме того, для каждого пациента расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) с использованием сывороточного креатинина, цистатина C или обоих будет рассчитана предоперационно и на 1-й и 3-й послеоперационные дни в ПОО. Для оценки острого повреждения почек (ОПП) сывороточный креатинин и цистатин C будут измерены на 1-й и 3-й послеоперационные дни, и диагностика и классификация ОПП будут следовать критериям KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Следующие биомаркеры повреждения почек также будут измерены:

Сывороточный цистатин C, Общий белок мочи и альбумин, Бета-2 микроглобулин мочи, Креатинин мочи. Биомаркеры почечного стресса TIMP-2 и IGFBP7 в моче, как описано выше, будут измерены сразу после операции в ПОО.

Эти биомаркеры также будут измерены в ПОО и на 1-й и 3-й послеоперационные дни.