Effetto del Protocollo Ecografico VExUS (Venous Excess Ultrasound) sulla Gestione dei Fluidi Perioperatori, sull'Incidenza di Complicanze Polmonari Postoperatorie e sull'Insorgenza di Lesione Renale Acuta Postoperatoria in Pazienti Sottoposti a Chirurgia Toracica (VEXUS)

In chirurgia toracica, la gestione dei fluidi intraoperatoria rappresenta una sfida per gli anestesisti, poiché i pazienti sono ad alto rischio di sviluppare edema interstiziale e alveolare dei polmoni. Una storia di malattia polmonare, precedente chemioterapia o radioterapia nella zona, ventilazione a un polmone, manipolazione chirurgica e lesione da ischemia-riperfusione possono tutti danneggiare il glicocalice dell'epitelio respiratorio, l'epitelio alveolare e il surfattante, portando infine a lesioni polmonari. Questi fattori, combinati con una gestione perioperatoria liberale dei fluidi, aumentano il rischio di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), atelectasia, polmonite e, infine, mortalità postoperatoria. Tradizionalmente, viene impiegata una strategia di gestione dei fluidi restrittiva intraoperatoriamente, con somministrazione di cristalloidi a una velocità di 1-2 ml/kg/h, assicurando che il bilancio dei fluidi perioperatori non superi i 1500 ml. Questa strategia restrittiva può aumentare il rischio di ipovolemia, che può portare a ipoperfusione tissutale, disfunzione d'organo bersaglio e lesione renale acuta. All'interno dei protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), la terapia diretta agli obiettivi (GDT) per la gestione dei fluidi in chirurgia toracica viene discussa ma non esplicitamente raccomandata. Le raccomandazioni includono evitare strategie di fluidi eccessivamente restrittive o completamente liberali, mantenere l'euvolemia e prevenire l'ipoperfusione tissutale con un uso bilanciato di agenti inotropi e somministrazione di fluidi.

La lesione polmonare è la principale causa di morte dopo la chirurgia toracica. Malattia respiratoria preesistente, manipolazione chirurgica, resezione del parenchima polmonare e gli effetti dannosi della ventilazione a un polmone aumentano il rischio di complicanze respiratorie postoperatorie. Sebbene l'iperidratazione e la ventilazione con volumi tidal elevati siano state sostituite da una strategia di fluidi restrittiva e dall'applicazione della ventilazione meccanica protettiva, sembra che tutti i fattori coinvolti nella lesione polmonare indotta dal ventilatore (VILI) giochino anche un ruolo dannoso nella ventilazione a un polmone. Alto sforzo sul polmone ventilato, stress ossidativo, trauma chirurgico, manovre di reclutamento, trauma biologico, trauma atelettasico e lesione da ischemia-riperfusione sono i meccanismi fisiopatologici che portano all'insufficienza respiratoria acuta postoperatoria e, nel 2-5% dei casi, all'ARDS.

La lesione renale acuta postoperatoria (AKI) rappresenta il 18-47% dell'AKI intraospedaliera ed è associata a prolungata ospedalizzazione e alta morbilità e mortalità. Recentemente, l'implementazione di nuove classificazioni AKI (RIFLE, AKIN, KDIGO) ha facilitato il suo riconoscimento precoce per immediate misure preventive. Inoltre, la rilevazione di due biomarcatori urinari precoci di stress renale, l'inibitore tissutale delle metalloproteinasi-2 (TIMP-2) e la proteina legante il fattore di crescita insulino-simile 7 (IGFBP7), ha contribuito a ciò. Postoperatoriamente, un aumento della creatinina sierica fino a 0,5 mg/dL rispetto al basale è stato associato a un aumento triplo della mortalità dopo chirurgia cardiaca. Potenziali meccanismi fisiopatologici dell'AKI postoperatoria includono ischemia, infiammazione e tossine. Tuttavia, nelle chirurgie toraciche, sia l'ipovolemia di una strategia di somministrazione di fluidi restrittiva che l'iperidratazione e la congestione venosa possono ugualmente portare a lesione renale acuta postoperatoria.

Il protocollo VExUS è un esame ecografico standardizzato al punto di cura che include misurazioni del diametro della vena cava inferiore (IVC), combinato con l'analisi Doppler delle forme d'onda nelle vene epatiche, portale e renali. Da questa analisi, viene determinata la presenza di congestione venosa - classificata come lieve o grave - o la sua assenza. Un punteggio VExUS alto (grado 3) è stato fortemente associato al verificarsi di lesione renale acuta in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e più recentemente è stato collegato a pressione atriale destra elevata (RAP ≥ 12 mmHg). Il protocollo include la seguente classificazione:

Grado 0: IVC < 2 cm Grado 1: IVC ≥ 2 cm, con forme d'onda normali o leggermente anormali nelle vene epatiche, portale e renali (congestione lieve) Grado 2: IVC ≥ 2 cm, con forme d'onda severamente alterate in almeno una vena (congestione moderata) Grado 3: IVC ≥ 2 cm, con forme d'onda severamente alterate in più vene (congestione grave).

Uno studio clinico monocentrico condotto nella Clinica di Anestesiologia dell'Ospedale Generale Universitario di Heraklion.

Disegno parallelo in due gruppi. Valutazione preoperatoria, digiuno e premedicazione secondo la routine del reparto:

• Interruzione dell'assunzione di liquidi 2 ore prima dell'intervento
• cessazione dell'assunzione di cibo 6 ore preoperatorie
• interruzione il giorno dell'intervento di ACE inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina, diuretici tiazidici e diuretici dell'ansa.

All'ingresso in sala operatoria, i pazienti saranno collegati ai monitor standard ASA: ECG a 5 derivazioni, pulsossimetria (SpO2), misurazione non invasiva della pressione sanguigna. Sotto anestesia locale verrà posizionato un catetere arterioso per la misurazione invasiva della pressione sanguigna e il campionamento di gas nel sangue, insieme ad almeno due cateteri venosi di 16-20 G. La gestione dell'anestesia e dell'analgesia postoperatoria dipenderà esclusivamente dalla discrezione dell'anestesista responsabile. Dopo l'induzione dell'anestesia e il posizionamento del tubo endotracheale a doppio lume, i pazienti saranno collegati alla macchina per l'anestesia, verranno eseguite manovre di reclutamento con titolazione del PEEP, e saranno ventilati meccanicamente applicando i principi della ventilazione meccanica protettiva. Il corretto posizionamento del tubo endotracheale sarà confermato con broncoscopia a fibre ottiche immediatamente dopo il posizionamento. Verrà posizionato un catetere urinario per la misurazione oraria delle urine, insieme a un termometro.

Intraoperatoriamente, i fluidi totali somministrati, la produzione oraria di urine, il tipo e la dose di farmaci vasopressori e la pressione sanguigna (SAP, DAP, MAP) saranno registrati ogni 15 minuti (a meno che non si verifichi un cambiamento significativo), insieme ai gas arteriosi nel sangue e al lattato.

Ventilazione Meccanica Protettiva di un Polmone:

Polmone ventilato:

Volume corrente (Vt): 4-5 ml/kg di peso corporeo ideale, PEEP appropriato di 5-15 cmH2O, possibile ripetizione della manovra di reclutamento Pressione di plateau - PEEP: fino a 15 cmH2O, Gestione della frequenza respiratoria (RR) mirando a ipercapnia lieve permessa (PaCO2 = 40-60 mmHg), Modificazione del rapporto I per evitare intrappolamento d'aria e l'emergere di PEEPi, Titolazione della FiO2 per raggiungere SpO2 = 88-92%, Protezione contro la vasocostrizione polmonare ipossica evitando vasodilatatori, ipoventilazione, alcalosi, ipotermia, e se vengono utilizzati anestetici inalatori, mantenendo MAC < 1, Modello di ventilazione meccanica: Volume Control- Auto Flow sulle macchine Perseus A500 e Atlan A350 di Drager disponibili nella Clinica di Anestesia.

Polmone non ventilato con SpO2 < 88%:

Manovre di reclutamento con l'uso di PEEP se possibile, Uso di CPAP, FiO2 = 100% e cessazione della ventilazione a un polmone.

Gruppo di Controllo:

Intraoperatoriamente i pazienti del gruppo di controllo riceveranno cristalloidi isotonici (Ringer lattato, Plasma-Lyte) a una velocità di 3 mL/kg/h.

Gruppo Guidato da VExUS:

Valutazione VExUS. La valutazione VExUS sarà eseguita pre- e immediatamente post-intubazione prima dell'inizio della ventilazione a un polmone. Un anestesista addestrato valuterà il paziente secondo il protocollo VExUS, misurando il diametro dell'IVC ed eseguendo l'analisi Doppler delle vene epatiche, portale e renali. Un punteggio VExUS sarà assegnato come delineato nella sezione sopra.

Il monitoraggio ecografico sarà eseguito secondo il protocollo VExUS prima di posizionare il paziente in decubito laterale. Nei pazienti con VExUS grado 0, verrà somministrato un bolo di 250-500 mL (circa 3 mL/kg), seguito dall'infusione di cristalloidi a una velocità di 3 mL/kg/h. Il diametro della vena cava inferiore (IVC) sarà misurato tre volte: una volta prima dell'induzione dell'anestesia, una volta immediatamente dopo l'intubazione e una volta prima del risveglio del paziente dall'anestesia. Nei pazienti con VExUS grado 1, non verrà dato alcun bolo, e verrà somministrata solo un'infusione di fluidi a 3 mL/kg/h. Nei pazienti con VExUS gradi 2 e 3, verranno somministrati 10 mg di furosemide per via endovenosa, seguiti da infusione di cristalloidi a una velocità di 2 mL/kg/h.

In entrambi i gruppi, le perdite ematiche saranno sostituite con una soluzione di albumina al 5% in un rapporto 1:1. La trasfusione sarà somministrata per mantenere i livelli di emoglobina a 9 mg/dL. Entrambi i gruppi seguiranno lo stesso protocollo di anestesia-analgesia multimodale, con uso limitato di oppioidi in accordo con la routine del reparto.

L'ipotensione intraoperatoria (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o una diminuzione > 20% rispetto al basale) sarà gestita con infusione titolata di norepinefrina.

Unità di Cura Post-Anestesia (PACU)

Gruppo di Controllo:

La somministrazione di fluidi continuerà a una velocità di 3 mL/kg/h come da pratica standard.

Gruppo Guidato da VExUS:

L'ecografia VExUS sarà ripetuta postoperatoriamente. Nei pazienti con VExUS grado 0, verrà somministrato un bolo di 250-500 mL (circa 3 mL/kg), seguito dall'infusione di cristalloidi a una velocità di 3 mL/kg/h. Nei pazienti con gradi 1 a 3, verranno somministrati 10 mg di furosemide endovenosa, seguiti da un'infusione di fluidi a 3 mL/kg/h e rivalutazione.

I pazienti saranno monitorati giornalmente per il verificarsi di complicanze respiratorie postoperatorie come definite dalla Società Europea di Anestesiologia. I valori preoperatori dei gas nel sangue (PaO2, PaCO2) saranno misurati come basale, e i gas nel sangue postoperatori saranno raccolti il 1° e 3° giorno postoperatorio in PACU. L'ossigenazione sarà valutata utilizzando il rapporto PaO2/FiO2, e i livelli di lattato saranno misurati contemporaneamente.

Inoltre, per ogni paziente, la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) utilizzando creatinina sierica, cistatina C o entrambe sarà calcolata preoperatoriamente e il 1° e 3° giorno postoperatorio in PACU. Per valutare la lesione renale acuta (AKI), la creatinina sierica e la cistatina C saranno misurate il 1° e 3° giorno postoperatorio, e la diagnosi e classificazione di AKI seguiranno i criteri KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Saranno anche misurati i seguenti biomarcatori di lesione renale:

Cistatina C sierica, Proteine totali urinarie e albumina, Beta-2 microglobulina urinaria, Creatinina urinaria. I biomarcatori di stress renale TIMP-2 e IGFBP7 nelle urine, come descritto sopra, saranno misurati immediatamente postoperatoriamente in PACU.

Questi biomarcatori saranno anche misurati in PACU e il 1° e 3° giorno postoperatorio.