Efeito do Protocolo de Ecografia VExUS (Venous Excess Ultrasound) na Gestão de Fluidos Perioperatória, na Incidência de Complicações Pulmonares Pós-Operatórias e Lesão Renal Aguda Pós-Operatória em Doentes Submetidos a Cirurgia Torácica (VEXUS)

Na cirurgia torácica, a gestão de fluidos intraoperatória representa um desafio para os anestesiologistas, pois os doentes apresentam um elevado risco de desenvolver edema intersticial e alveolar dos pulmões. Um historial de doença pulmonar, quimioterapia ou radioterapia prévia na área, ventilação unipulmonar, manipulação cirúrgica e lesão de isquemia-reperfusão podem danificar o glicocálice do epitélio respiratório, o epitélio alveolar e o surfactante, conduzindo, em última análise, a lesão pulmonar. Estes fatores, combinados com uma gestão de fluidos perioperatória liberal, aumentam o risco de síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), atelectasia, pneumonia e, finalmente, mortalidade pós-operatória. Tradicionalmente, é empregue uma estratégia de gestão de fluidos restritiva intraoperatória, com administração de cristaloides a uma taxa de 1-2 ml/kg/h, garantindo que o balanço de fluidos perioperatório não exceda 1500 ml. Esta estratégia restritiva pode aumentar o risco de hipovolemia, o que pode levar a hipoperfusão tecidual, disfunção de órgãos-alvo e lesão renal aguda. Dentro dos protocolos de Recuperação Intensificada Após Cirurgia (ERAS), a terapia dirigida a objetivos (GDT) para gestão de fluidos em cirurgia torácica é discutida, mas não é explicitamente recomendada. As recomendações incluem evitar estratégias de fluidos excessivamente restritivas ou completamente liberais, manter a euvolemia e prevenir a hipoperfusão tecidual com o uso equilibrado de agentes inotrópicos e administração de fluidos.

A lesão pulmonar é a principal causa de morte após cirurgia torácica. Doença respiratória pré-existente, manipulação cirúrgica, ressecção do parênquima pulmonar e os efeitos prejudiciais da ventilação unipulmonar aumentam o risco de complicações respiratórias pós-operatórias. Embora a sobre-hidratação e a ventilação com volumes correntes elevados tenham sido substituídas por uma estratégia de fluidos restritiva e pela aplicação de ventilação mecânica protetora, parece que todos os fatores envolvidos na lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI) também desempenham um papel prejudicial na ventilação unipulmonar. Elevada tensão no pulmão ventilado, stresse oxidativo, trauma cirúrgico, manobras de recrutamento, trauma biológico, trauma atelectático e lesão de isquemia-reperfusão são os mecanismos fisiopatológicos que conduzem à insuficiência respiratória aguda pós-operatória e, em 2-5% dos casos, à SARA.

A lesão renal aguda (LRA) pós-operatória representa 18-47% da LRA intra-hospitalar e está associada a hospitalização prolongada e elevada morbimortalidade. Recentemente, a implementação de novas classificações de LRA (RIFLE, AKIN, KDIGO) facilitou o seu reconhecimento precoce para medidas preventivas imediatas. Além disso, a deteção de dois biomarcadores urinários precoces de stresse renal, o inibidor tecidual de metaloproteinases-2 (TIMP-2) e a proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina 7 (IGFBP7), contribuiu para isso. Pós-operatóriamente, um aumento da creatinina sérica até 0,5 mg/dL em relação ao valor basal tem sido associado a um aumento triplo da mortalidade após cirurgia cardíaca. Potenciais mecanismos fisiopatológicos da LRA pós-operatória incluem isquemia, inflamação e toxinas. No entanto, nas cirurgias torácicas, tanto a hipovolemia de uma estratégia de administração de fluidos restritiva como a sobre-hidratação e a congestão venosa podem igualmente levar a lesão renal aguda pós-operatória.

O protocolo VExUS é um exame de ultrassom padronizado ao lado do leito que inclui medições do diâmetro da veia cava inferior (VCI), combinado com análise Doppler dos traçados nas veias hepática, porta e renais. A partir desta análise, determina-se a presença de congestão venosa – classificada como ligeira ou grave – ou a sua ausência. Um elevado score VExUS (grau 3) tem sido fortemente associado à ocorrência de lesão renal aguda em doentes submetidos a cirurgia cardíaca e, mais recentemente, tem sido associado a pressão auricular direita elevada (PAD ≥ 12 mmHg). O protocolo inclui a seguinte classificação:

Grau 0: VCI < 2 cm Grau 1: VCI ≥ 2 cm, com traçados normais ou ligeiramente anormais nas veias hepática, porta e renal (congestão ligeira) Grau 2: VCI ≥ 2 cm, com traçados severamente alterados em pelo menos uma veia (congestão moderada) Grau 3: VCI ≥ 2 cm, com traçados severamente alterados em múltiplas veias (congestão grave).

Um estudo clínico unicêntrico realizado na Clínica de Anestesiologia do Hospital Geral Universitário de Heraklion.

Desenho paralelo em dois grupos. Avaliação pré-operatória, jejum e pré-medicação de acordo com a rotina do serviço:

• Interrupção da ingestão de líquidos 2 horas antes da cirurgia
• cessação da ingestão de alimentos 6 horas pré-operatórias
• interrupção no dia da cirurgia dos inibidores da ECA, bloqueadores dos recetores da angiotensina, diuréticos tiazídicos e diuréticos de alça.

Ao entrar na sala de operações, os doentes serão ligados aos monitores padrão ASA: ECG de 5 derivações, oximetria de pulso (SpO2), medição não invasiva da pressão arterial. Sob anestesia local será colocado um cateter arterial para medição invasiva da pressão arterial e colheita de gases no sangue, juntamente com pelo menos dois cateteres venosos de 16-20 G. A gestão da anestesia e da analgesia pós-operatória dependerá exclusivamente do critério do anestesiologista responsável. Após indução anestésica e colocação do tubo endotraqueal de duplo lúmen, os doentes serão ligados à máquina de anestesia, serão realizadas manobras de recrutamento com titulação de PEEP, e serão ventilados mecanicamente aplicando os princípios da ventilação mecânica protetora. A colocação correta do tubo endotraqueal será confirmada com broncofibroscopia imediatamente após a colocação. Será colocado um cateter urinário para medição horária da diurese, juntamente com um termómetro.

Intraoperatóriamente, serão registados a cada 15 minutos (a menos que ocorra uma alteração significativa) os fluidos totais administrados, a diurese horária, o tipo e dose de medicamentos vasopressores e a pressão arterial (PAS, PAD, PAM), juntamente com os gases arteriais e o lactato.

Ventilação Mecânica Protetora de Um Pulmão:

Pulmão ventilado:

Volume corrente (Vt): 4-5 ml/kg de peso corporal ideal, PEEP apropriado de 5-15 cmH2O, possível repetição da manobra de recrutamento Pressão de plato - PEEP: até 15 cmH2O, Gestão da frequência respiratória (FR) visando hipercapnia ligeira permitida (PaCO2 = 40-60 mmHg), Modificação da relação I:E para evitar aprisionamento aéreo e surgimento de PEEPi, Titulação da FiO2 para atingir SpO2 = 88-92%, Proteção contra a vasoconstrição pulmonar hipóxica evitando vasodilatadores, hipoventilação, alcalose, hipotermia, e se forem usados anestésicos inalatórios, mantendo MAC < 1, Modelo de ventilação mecânica: Volume Control- Auto Flow nas máquinas Perseus A500 e Atlan A350 da Drager disponíveis na Clínica de Anestesia.

Pulmão não ventilado com SpO2 < 88%:

Manobras de recrutamento com uso de PEEP se possível, Uso de CPAP, FiO2 = 100% e cessação da ventilação unipulmonar.

Grupo de Controlo:

Intraoperatóriamente, os doentes do grupo de controlo serão administrados cristaloides isotónicos (Ringer lactato, Plasma-Lyte) a uma taxa de 3 mL/kg/h.

Grupo Guiado por VExUS:

Avaliação VExUS. A avaliação VExUS será realizada pré- e imediatamente pós-intubação antes do início da ventilação unipulmonar. Um anestesiologista treinado avaliará o doente de acordo com o protocolo VExUS, medindo o diâmetro da VCI e realizando análise Doppler das veias hepática, porta e renal. Será atribuído um score VExUS conforme delineado na secção acima.

A monitorização por ultrassom será realizada de acordo com o protocolo VExUS antes do posicionamento do doente em decúbito lateral. Em doentes com VExUS grau 0, será administrado um bolus de 250-500 mL (aproximadamente 3 mL/kg), seguido da infusão de cristaloides a uma taxa de 3 mL/kg/h. O diâmetro da veia cava inferior (VCI) será medido três vezes: uma vez antes da indução anestésica, uma vez imediatamente após a intubação e uma vez antes da emergência do doente da anestesia. Em doentes com VExUS grau 1, não será dado nenhum bolus, e apenas será administrada uma infusão de fluidos a 3 mL/kg/h. Em doentes com VExUS graus 2 e 3, serão administrados 10 mg de furosemida por via intravenosa, seguidos de infusão de cristaloides a uma taxa de 2 mL/kg/h.

Em ambos os grupos, as perdas sanguíneas serão repostas com uma solução de albumina a 5% numa proporção de 1:1. A transfusão será administrada para manter os níveis de hemoglobina em 9 mg/dL. Ambos os grupos seguirão o mesmo protocolo multimodal de anestesia-analgesia, com uso restrito de opioides de acordo com a rotina do serviço.

A hipotensão intraoperatória (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou uma diminuição > 20% em relação ao valor basal) será manejada com infusão titulada de noradrenalina.

Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA)

Grupo de Controlo:

A administração de fluidos continuará a uma taxa de 3 mL/kg/h conforme a prática padrão.

Grupo Guiado por VExUS:

O ultrassom VExUS será repetido no pós-operatório. Em doentes com VExUS grau 0, será administrado um bolus de 250-500 mL (aproximadamente 3 mL/kg), seguido da infusão de cristaloides a uma taxa de 3 mL/kg/h. Em doentes com graus 1 a 3, serão administrados 10 mg de furosemida intravenosa, seguidos de uma infusão de fluidos a 3 mL/kg/h e reavaliação.

Os doentes serão monitorizados diariamente para a ocorrência de complicações respiratórias pós-operatórias conforme definido pela Sociedade Europeia de Anestesiologia. Os valores de gases no sangue pré-operatórios (PaO2, PaCO2) serão medidos como linha de base, e os gases no sangue pós-operatórios serão colhidos no 1º e 3º dias pós-operatórios na UCPA. A oxigenação será avaliada utilizando a relação PaO2/FiO2, e os níveis de lactato serão medidos em simultâneo.

Além disso, para cada doente, será calculada a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) usando creatinina sérica, cistatina C ou ambos, no pré-operatório e no 1º e 3º dias pós-operatórios na UCPA. Para avaliar a lesão renal aguda (LRA), serão medidas a creatinina sérica e a cistatina C no 1º e 3º dias pós-operatórios, e o diagnóstico e classificação da LRA seguirão os critérios KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Os seguintes biomarcadores de lesão renal também serão medidos:

Cistatina C sérica, Proteína total e albumina urinárias, Beta-2 microglobulina urinária, Creatinina urinária. Os biomarcadores de stresse renal TIMP-2 e IGFBP7 na urina, conforme descrito acima, serão medidos imediatamente no pós-operatório na UCPA.

Estes biomarcadores também serão medidos na UCPA e no 1º e 3º dias pós-operatórios.