Effet du protocole d'échographie VExUS (Venous Excess Ultrasound) sur la gestion périopératoire des liquides, sur l'incidence des complications pulmonaires postopératoires et de l'insuffisance rénale aiguë postopératoire chez les patients subissant une chirurgie thoracique (VEXUS)

En chirurgie thoracique, la gestion peropératoire des fluides représente un défi pour les anesthésistes, car les patients présentent un risque élevé de développer un œdème interstitiel et alvéolaire des poumons. Des antécédents de maladie pulmonaire, une chimiothérapie ou radiothérapie antérieure dans la région, une ventilation unipulmonaire, une manipulation chirurgicale et une lésion d'ischémie-reperfusion peuvent tous endommager le glycocalyx de l'épithélium respiratoire, l'épithélium alvéolaire et le surfactant, conduisant finalement à une lésion pulmonaire. Ces facteurs, combinés à une gestion peropératoire libérale des fluides, augmentent le risque de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), d'atélectasie, de pneumonie et finalement de mortalité postopératoire. Traditionnellement, une stratégie restrictive de gestion des fluides est employée peropératoirement, avec une administration de cristalloïdes à un débit de 1-2 ml/kg/h, garantissant que la balance hydrique peropératoire ne dépasse pas 1500 ml. Cette stratégie restrictive peut augmenter le risque d'hypovolémie, ce qui peut entraîner une hypoperfusion tissulaire, une dysfonction d'organe cible et une lésion rénale aiguë. Dans les protocoles de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC), la thérapie dirigée par objectifs (TDO) pour la gestion des fluides en chirurgie thoracique est discutée mais n'est pas explicitement recommandée. Les recommandations incluent d'éviter des stratégies de fluides trop restrictives ou complètement libérales, de maintenir une euvolémie et de prévenir l'hypoperfusion tissulaire avec un usage équilibré d'agents inotropes et d'administration de fluides.

La lésion pulmonaire est la principale cause de décès après une chirurgie thoracique. Une maladie respiratoire préexistante, une manipulation chirurgicale, une résection du parenchyme pulmonaire et les effets délétères de la ventilation unipulmonaire augmentent le risque de complications respiratoires postopératoires. Bien que la surhydratation et la ventilation avec des volumes courants élevés aient été remplacées par une stratégie restrictive de fluides et l'application d'une ventilation mécanique protectrice, il semble que tous les facteurs impliqués dans la lésion pulmonaire induite par le ventilateur (LPIV) jouent également un rôle nocif dans la ventilation unipulmonaire. Une contrainte élevée sur le poumon ventilé, le stress oxydatif, le traumatisme chirurgical, les manœuvres de recrutement, le traumatisme biologique, le traumatisme atélectatique et la lésion d'ischémie-reperfusion sont les mécanismes physiopathologiques conduisant à une insuffisance respiratoire aiguë postopératoire et, dans 2-5% des cas, au SDRA.

La lésion rénale aiguë postopératoire (LRA) représente 18-47% des LRA intrahospitalières et est associée à une hospitalisation prolongée et à une morbidité et mortalité élevées. Récemment, la mise en œuvre de nouvelles classifications de la LRA (RIFLE, AKIN, KDIGO) a facilité sa reconnaissance précoce pour des mesures préventives immédiates. De plus, la détection de deux biomarqueurs urinaires précoces du stress rénal, l'inhibiteur tissulaire des métalloprotéinases-2 (TIMP-2) et la protéine de liaison au facteur de croissance insulin-like 7 (IGFBP7), y a contribué. Postopératoirement, une augmentation de la créatinine sérique jusqu'à 0,5 mg/dL par rapport à la valeur de base a été associée à une augmentation triple de la mortalité après chirurgie cardiaque. Les mécanismes physiopathologiques potentiels de la LRA postopératoire incluent l'ischémie, l'inflammation et les toxines. Cependant, en chirurgies thoraciques, tant l'hypovolémie d'une stratégie restrictive d'administration de fluides que la surhydratation et la congestion veineuse peuvent également conduire à une lésion rénale aiguë postopératoirement.

Le protocole VExUS est un examen échographique standardisé au point d'intervention qui inclut des mesures du diamètre de la veine cave inférieure (VCI), combinées à une analyse Doppler des flux dans la veine hépatique, la veine porte et les veines rénales. À partir de cette analyse, la présence d'une congestion veineuse—classée comme légère ou sévère—ou son absence est déterminée. Un score VExUS élevé (grade 3) a été fortement associé à la survenue d'une lésion rénale aiguë chez les patients subissant une chirurgie cardiaque et a été plus récemment lié à une pression auriculaire droite élevée (PAD ≥ 12 mmHg). Le protocole inclut la classification suivante :

Grade 0 : VCI < 2 cm Grade 1 : VCI ≥ 2 cm, avec des flux normaux ou légèrement anormaux dans les veines hépatique, porte et rénales (congestion légère) Grade 2 : VCI ≥ 2 cm, avec des flux sévèrement altérés dans au moins une veine (congestion modérée) Grade 3 : VCI ≥ 2 cm, avec des flux sévèrement altérés dans plusieurs veines (congestion sévère).

Une étude clinique monocentrique menée à la Clinique d'Anesthésiologie de l'Hôpital Général Universitaire d'Héraklion.

Conception parallèle en deux groupes. Évaluation préopératoire, jeûne et prémédication selon la routine du service :

• Arrêt de l'ingestion de liquides 2 heures avant la chirurgie
• Arrêt de l'ingestion alimentaire 6 heures préopératoirement
• Arrêt le jour de la chirurgie des inhibiteurs de l'ECA, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, des diurétiques thiazidiques et des diurétiques de l'anse.

À l'entrée en salle d'opération, les patients seront connectés aux moniteurs standard ASA : ECG 5 dérivations, oxymétrie de pouls (SpO2), mesure non invasive de la pression artérielle. Sous anesthésie locale, un cathéter artériel sera placé pour la mesure invasive de la pression artérielle et l'échantillonnage des gaz du sang, ainsi qu'au moins deux cathéters veineux de 16-20 G. La gestion de l'anesthésie et de l'analgésie postopératoire dépendra uniquement de la discrétion de l'anesthésiste responsable. Après l'induction de l'anesthésie et la mise en place d'une sonde endotrachéale à double lumière, les patients seront connectés à la machine d'anesthésie, des manœuvres de recrutement seront effectuées avec titration de la PEP, et ils seront ventilés mécaniquement en appliquant les principes de la ventilation mécanique protectrice. Le placement correct de la sonde endotrachéale sera confirmé par bronchoscopie fibreuse immédiatement après la mise en place. Un cathéter urinaire sera placé pour la mesure horaire des urines, ainsi qu'un thermomètre.

Peropératoirement, les fluides administrés totaux, la diurèse horaire, le type et la dose des médicaments vasopresseurs, et la pression artérielle (PAS, PAD, PAM) seront enregistrés toutes les 15 minutes (sauf en cas de changement significatif), ainsi que les gaz du sang artériels et le lactate.

Ventilation Mécanique Protectrice d'un Poumon :

Poumon ventilé :

Volume courant (Vt) : 4-5 ml/kg de poids corporel idéal, PEP appropriée de 5-15 cmH2O, répétition possible de la manœuvre de recrutement Pression de plateau - PEP : jusqu'à 15 cmH2O, Gestion de la fréquence respiratoire (FR) visant une hypercapnie légère autorisée (PaCO2 = 40-60 mmHg), Modification du rapport I pour éviter le piégeage d'air et l'émergence de PEPi, Titration de la FiO2 pour atteindre SpO2 = 88-92%, Protection contre la vasoconstriction pulmonaire hypoxique en évitant les vasodilatateurs, l'hypoventilation, l'alcalose, l'hypothermie, et si des anesthésiques inhalés sont utilisés, maintien de la CAM < 1, Modèle de ventilation mécanique : Contrôle de Volume - Auto Flow sur les machines Perseus A500 et Atlan A350 de Drager disponibles à la Clinique d'Anesthésie.

Poumon non ventilé avec SpO2 < 88% :

Manœuvres de recrutement avec utilisation de PEP si possible, Utilisation de la CPAP, FiO2 = 100% et arrêt de la ventilation unipulmonaire.

Groupe Témoin :

Peropératoirement, les patients du groupe témoin recevront des cristalloïdes isotoniques (Ringer lactate, Plasma-Lyte) à un débit de 3 mL/kg/h.

Groupe Guidé par VExUS :

Évaluation VExUS. L'évaluation VExUS sera effectuée avant et immédiatement après l'intubation avant le début de la ventilation unipulmonaire. Un anesthésiste formé évaluera le patient selon le protocole VExUS, mesurant le diamètre de la VCI et effectuant une analyse Doppler des veines hépatique, porte et rénales. Un score VExUS sera attribué comme décrit dans la section ci-dessus.

La surveillance échographique sera effectuée selon le protocole VExUS avant de positionner le patient en décubitus latéral. Chez les patients avec VExUS grade 0, un bolus de 250-500 mL (environ 3 mL/kg) sera administré, suivi de l'infusion de cristalloïdes à un débit de 3 mL/kg/h. Le diamètre de la veine cave inférieure (VCI) sera mesuré trois fois : une fois avant l'induction de l'anesthésie, une fois immédiatement après l'intubation, et une fois avant le réveil du patient de l'anesthésie. Chez les patients avec VExUS grade 1, aucun bolus ne sera donné, et seule une infusion de fluides à 3 mL/kg/h sera administrée. Chez les patients avec VExUS grades 2 et 3, 10 mg de furosémide seront administrés par voie intraveineuse, suivis d'une infusion de cristalloïdes à un débit de 2 mL/kg/h.

Dans les deux groupes, les pertes sanguines seront remplacées par une solution d'albumine à 5% dans un rapport 1:1. La transfusion sera administrée pour maintenir les taux d'hémoglobine à 9 mg/dL. Les deux groupes suivront le même protocole d'anesthésie-analgésie multimodale, avec une utilisation restreinte d'opioïdes conformément à la routine du service.

L'hypotension peropératoire (pression artérielle systolique < 90 mmHg ou une diminution > 20% par rapport à la valeur de base) sera gérée par une infusion titrée de noradrénaline.

Unité de Soins Post-Anesthésiques (USPA)

Groupe Témoin :

L'administration de fluides continuera à un débit de 3 mL/kg/h selon la pratique standard.

Groupe Guidé par VExUS :

L'échographie VExUS sera répétée postopératoirement. Chez les patients avec VExUS grade 0, un bolus de 250-500 mL (environ 3 mL/kg) sera administré, suivi de l'infusion de cristalloïdes à un débit de 3 mL/kg/h. Chez les patients avec grades 1 à 3, 10 mg de furosémide intraveineux seront administrés, suivis d'une infusion de fluides à 3 mL/kg/h et réévaluation.

Les patients seront surveillés quotidiennement pour la survenue de complications respiratoires postopératoires telles que définies par la Société Européenne d'Anesthésiologie. Les valeurs des gaz du sang préopératoires (PaO2, PaCO2) seront mesurées comme référence, et les gaz du sang postopératoires seront collectés les 1er et 3e jours postopératoires en USPA. L'oxygénation sera évaluée en utilisant le rapport PaO2/FiO2, et les taux de lactate seront mesurés simultanément.

De plus, pour chaque patient, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) utilisant la créatinine sérique, la cystatine C ou les deux sera calculé préopératoirement et les 1er et 3e jours postopératoires en USPA. Pour évaluer la lésion rénale aiguë (LRA), la créatinine sérique et la cystatine C seront mesurées les 1er et 3e jours postopératoires, et le diagnostic et la classification de la LRA suivront les critères KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Les biomarqueurs de lésion rénale suivants seront également mesurés :

Cystatine C sérique, Protéine totale urinaire et albumine, Bêta-2 microglobuline urinaire, Créatinine urinaire. Les biomarqueurs du stress rénal TIMP-2 et IGFBP7 dans l'urine, comme décrit ci-dessus, seront mesurés immédiatement postopératoirement en USPA.

Ces biomarqueurs seront également mesurés en USPA et les 1er et 3e jours postopératoires.