TIVA:n, CIVA:n ja tasapainoisen anestesian hapetusstressivaikutukset VATS-leikkauksissa

Tieteellinen perustelu ja lääketieteellisen tutkimuksen pätevyys Hypoksinen keuhkovaltimoiden supistuminen (HPV) on kotostaattinen mekanismi, joka on ainutlaatuinen keuhkovaltimistolle. Vastauksena alveolaariseen hypoksiaan keuhkojen sisäiset valtimot supistuvat ja ohjaavat verenvirtauksen paremmin hapettuneisiin keuhkojen osiin, mikä optimoi ventilointi/perfuusio -suhdetta ja systemaattista hapettumista. Lisäksi HPV toimii fysiologisena suojamekanismina vähentämällä hapettamattoman veren shuntausta ja parantamalla hypoksemian astetta. Tähän fysiologiseen säätelyyn vaikuttavat eri tekijät, kuten lääkkeet, lämpötila, happo-emästila, hengitystiepaine, potilaan asento ja sydämen minuuttitilavuus. Lukuisat eläin- ja eristettyjen keuhkojen tutkimukset ovat osoittaneet, että HPV:hen vaikuttavat haihtuvat anestesialääkkeet. Kuitenkin ihmistutkimukset ovat raportoineet epäjohdonmukaisia tuloksia eri anestesialääkkeiden vaikutuksista systemaattiseen hapettumiseen yksikeuhkoventilaation aikana.

Yksikeuhkoventilaatiota käytetään usein rintaonteloleikkauksissa, kuten torakotomia- ja torakoskopialeikkauksissa, tarjotakseen riittävän kirurgisen näkymän. Yksikeuhkoventilaatiota saavat potilaat ovat altteina hypoksemialle heikentyneen hapettumisen vuoksi sekä leikkauksen jälkeiselle keuhkovammalle, joka johtuu hapettavasta vauriosta riippumattoman keuhkon uudelleenventilaation aikana.

Yksikeuhkoventilaation aikana ei-ventiloitu keuhko ei ainoastaan atelektaattistu vaan myös aliperfuusioitu HPV:n seurauksena. Kun kaksikeuhkoventilaatio palautetaan, hapen uudelleen saapuminen hengitysteihin laukaisee reaktiivisen keuhkovaltimoiden laajentumisen ja keuhkokudoksen reperfuusion, mikä voi johtaa liiallisten oksidatiivisten radikaalien muodostumiseen. Vaikka keuhko on suhteellisen resistentti hypoksialle kaksoisverenhuollon ja alveolirakoissa varastoituneen hapen kulutuksen ansiosta, pneumanthoraksin hoidon jälkeinen uudelleenlaajentumisvamma ja keuhkon siirron jälkeinen reperfuusiovamma toimivat esimerkkeinä mahdollisesta oksidatiivisesta vauriosta.

Tutkimuskysymykset Miten TIVA-, CIVA- ja BAL-anestesiatekniikat vaikuttavat oksidatiivisen stressin vastauksiin yksikeuhkoventilaatiota saavilla potilailla? Mikä anestesianhoitomenetelmä (CIVA, TIVA, BAL) tarjoaa paremman hapettumisen säilymisen? Onko ryhmien välillä merkittävää eroa leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) esiintyvyydessä? Tutkimuksen suunnittelu, menetelmät ja toimenpiteet Osallistujat Kaikilta osallistujilta saadaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus. Siihen otetaan mukaan 60 potilasta, ikä 18–65 vuotta, American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila I–II, jotka on suunniteltu sähköiseen videoavusteiseen torakoskopialeikkaukseen (VATS) Atatürkin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan sairaalassa 1. joulukuuta 2025 – 1. toukokuuta 2026 ja jotka vaativat yksikeuhkoventilaatiota yli 60 minuutin ajan. Potilaille kerrotaan tutkimuksesta ennen osallistumista. Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta, joilla on tunnettuja allergioita tutkimuslääkkeisiin, joilla on viimeaikainen vitamiinilisien käyttöhistoria tai joilla on merkittäviä sydän- ja verisuoni-, munuais- tai maksasairauksia, jätetään pois. Tutkimus suoritetaan kolmessa ryhmässä.

Satunnaistaminen Potilaat satunnaistetaan kolmeen yhtä suureen ryhmään (TIVA, CIVA ja BAL) Microsoft Excelin RAND-funktiolla. Kaikki muut tutkijat ja tulosten arvioijat pysyvät tietämättöminä ryhmäjaosta.

Kokonaan intravenoosinen anestesia (TIVA) -ryhmä Anestesian induktio sisältää 2 mg midatsolamia, 2–2,5 mg/kg propofolia, 0,6–0,9 mg/kg rokuroniumia ja 1 µg/kg remifentaniilia. Ylläpito toteutetaan kohdepitoisuusohjatulla infuusiolla (TCI) propofolia Ce-arvolla 4–6 µg/mL ja TCI remifentaniilia Ce-arvolla 1,5–3 ng/mL, kun bispektri-indeksi (BIS) pidetään välillä 40–60.

Tasapainoinen anestesia (BAL) -ryhmä Induktio noudattaa samaa protokollaa kuin TIVA-ryhmässä. Ylläpidon aikana annetaan desfluraania 5–7 % (MAC 1–1,3) ja TCI remifentaniilia Ce-arvolla 1,5–3 ng/mL, tavoitteena BIS-arvo välillä 40–60.

Yhdistetty intravenoosinen-haihtuva anestesia (CIVA) -ryhmä Induktio noudattaa samaa protokollaa kuin muissa ryhmissä. Ylläpito sisältää TCI propofolia Ce-arvolla 2–4 µg/mL ja TCI remifentaniilia Ce-arvolla 1,5–3 ng/mL yhdessä 3 % desfluraanin (MAC 0,5) kanssa, pitäen BIS-arvot välillä 40–60.

Leikkauksen aikainen monitorointi ja näytteenkeräys Saavuttua leikkaussaliin sovelletaan standardimonitorointia (EKG ja SpO₂). 20G radiaalinen valtimokatetri asetetaan steriileissä olosuhteissa jatkuvaa invasiivista verenpainemonitorointia ja verinäytteenottoa varten.

Induktion jälkeen potilaat intuboituaan käyttäen sopivan kokoisia (35Fr, 37Fr tai 39Fr) Robertshaw'n kaksoisluumen-endotrakeaaliputkia. Asennon varmistus suoritetaan kuituoptisella bronkoskoopilla ennen ja jälkeen lateraalisen asennon. Paineohjattu tilavuustakuuventilaatio (PCV-VG) käytetään sekä kaksikeuhko- että yksikeuhkoventilaation aikana, kun PEEP on asetettu 5 cmH₂O:ksi. Yksikeuhkoventilaation aikana kertahengitystilavuus asetetaan 4–6 ml/kg, pitäen huippuinsipiraatiopaine <30 cmH₂O, FiO₂ välillä 0,6–1,0 pitääkseen SpO₂ >90 %, ja hengitystiheyttä säädetään normokapnian varmistamiseksi.

Verinäytteet oksidatiivisen stressin merkkiaineiden – malondialdehydin (MDA), kokonaisoksidanttitilan (TOS), kokonaisantioksidanttitilan (TAS) ja superoksididismutaasin (SOD) – mittaamiseksi otetaan valtimokatetrista kolmessa ajankohdassa:

T1: Ennen anestesian induktiota T2: Ennen kaksikeuhkoventilaation palauttamista T3: 30 minuuttia kaksikeuhkoventilaation palauttamisen jälkeen Näytteet sentrifugoidaan +4 °C:ssa, 4500 rpm 7 minuuttia. Saatu seerumi varastoidaan -80 °C:ssa Eppendorf-putkissa analyysiin asti. Seerumipitoisuudet määritetään ELISA-menetelmällä. Tallennetut arvot siirretään Excel-taulukoihin arviointia ja tilastollista käsittelyä varten.

Anestesian aikana, 15, 30, 45 ja 60 minuutin kohdalla yksikeuhkoventilaatiota ja 30 minuuttia kaksikeuhkoventilaation jatkumisen jälkeen, tallennetaan TCI remifentaniiliannos, TCI propofoliannos, minimialveolaarinen pitoisuus (MAC), huippuinsipiraatiopaine (Ppeak), BIS-arvot, syke ja keskiarteriaalinen paine. Arteriaalisen veren kaasunäytteet otetaan säännöllisesti. Ekstubaation jälkeen potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU) ja arvioidaan leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV) 30. minuutilla.

Tilastollinen analyysi Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttäen SPSS Statistics -versiota 22 (IBM, Armonk, NY, USA). Normaalisuus arvioidaan Kolmogorov-Smirnov -testillä. Normaalijakautuneet muuttujat analysoidaan Studentin t-testillä, kun taas ei-normaalijakautuneet muuttujat arvioidaan Mann-Whitney U -testillä. P-arvo < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.