Effets du Stress Oxydatif de l'Anesthésie Intraveineuse Totale (TIVA), de l'Anesthésie Intraveineuse Conventionnelle (CIVA) et de l'Anesthésie Équilibrée dans la Chirurgie Thoracoscopique Vidéo-Assistée (VATS)

Rationnel scientifique et validité de la recherche médicale La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (HPV) est un mécanisme homéostatique propre au système vasculaire pulmonaire. En réponse à l'hypoxie alvéolaire, les artères intrapulmonaires se contractent et redirigent le flux sanguin vers les segments pulmonaires mieux oxygénés, optimisant ainsi l'équilibre ventilation/perfusion et l'oxygénation systémique. De plus, l'HPV agit comme un mécanisme de protection physiologique en réduisant le shunt de sang désoxygéné et en améliorant le degré d'hypoxémie. Cette modulation physiologique est influencée par divers facteurs, notamment les médicaments, la température, l'équilibre acido-basique, la pression des voies aériennes, le positionnement du patient et le débit cardiaque. De nombreuses études animales et sur poumons isolés ont démontré que l'HPV est modulée par les anesthésiques volatils. Cependant, les études humaines ont rapporté des résultats incohérents concernant les effets des différents anesthésiques sur l'oxygénation systémique pendant la ventilation unipulmonaire.

La ventilation unipulmonaire est fréquemment utilisée lors des interventions chirurgicales thoraciques telles que la thoracotomie et la thoracoscopie pour offrir une vue chirurgicale adéquate. Les patients subissant une ventilation unipulmonaire sont à risque d'hypoxémie en raison d'une oxygénation altérée, ainsi que de lésions pulmonaires postopératoires attribuables aux dommages oxydatifs survenant lors de la reventilation du poumon non dépendant.

Pendant la ventilation unipulmonaire, le poumon non ventilé devient non seulement atélectasique mais aussi hypoperfusé en raison de l'HPV. Une fois la ventilation bipulmonaire rétablie, la réintroduction d'oxygène dans les voies aériennes déclenche une vasodilatation pulmonaire réactive et une reperfusion du tissu pulmonaire, ce qui peut entraîner la génération de radicaux oxydatifs excessifs. Bien que le poumon soit relativement résistant à l'hypoxie grâce à sa double vascularisation et à la consommation de l'oxygène stocké dans les espaces alvéolaires, les lésions de réexpansion observées après le traitement du pneumothorax et les lésions de reperfusion après la transplantation pulmonaire sont des exemples de dommages oxydatifs potentiels.

Questions de recherche Comment les techniques anesthésiques TIVA, CIVA et BAL affectent-elles les réponses au stress oxydatif chez les patients subissant une ventilation unipulmonaire ? Quelle approche de gestion anesthésique (CIVA, TIVA, BAL) offre une meilleure préservation de l'oxygénation ? Y aura-t-il une différence significative dans l'incidence des nausées et vomissements postopératoires (PONV) entre les groupes ? Conception de l'étude, méthodes et procédures Participants Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants. Soixante patients âgés de 18 à 65 ans, classés comme statut physique I-II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), programmés pour une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) élective à l'hôpital de la faculté de médecine de l'université Atatürk entre le 1er décembre 2025 et le 1er mai 2026, et nécessitant une ventilation unipulmonaire pendant plus de 60 minutes seront inclus. Les patients seront informés de l'étude avant l'inclusion. Les personnes qui refusent de participer, qui ont des allergies connues aux médicaments de l'étude, qui ont des antécédents récents de supplémentation en vitamines, ou qui présentent une maladie cardiovasculaire, rénale ou hépatique significative seront exclues. L'étude sera menée en trois groupes.

Randomisation Les patients seront répartis au hasard en trois groupes égaux (TIVA, CIVA et BAL) à l'aide de la fonction RAND de Microsoft Excel. Tous les autres investigateurs et évaluateurs des résultats resteront en aveugle quant à l'attribution des groupes.

Groupe Anesthésie intraveineuse totale (TIVA) L'induction de l'anesthésie comprendra 2 mg de midazolam, 2-2,5 mg/kg de propofol, 0,6-0,9 mg/kg de rocuronium et 1 μg/kg de rémifentanil. L'entretien sera assuré par une perfusion à objectif de concentration (TCI) de propofol à une Ce de 4-6 μg/mL et une TCI de rémifentanil à une Ce de 1,5-3 ng/mL tout en maintenant l'index bispectral (BIS) entre 40 et 60.

Groupe Anesthésie équilibrée (BAL) L'induction suivra le même protocole que le groupe TIVA. Pendant l'entretien, du desflurane 5-7 % (MAC 1-1,3) et une TCI de rémifentanil à une Ce de 1,5-3 ng/mL seront administrés, en visant une valeur BIS entre 40 et 60.

Groupe Anesthésie combinée intraveineuse-volatile (CIVA) L'induction suivra le même protocole que les autres groupes. L'entretien comprendra une TCI de propofol à une Ce de 2-4 μg/mL et une TCI de rémifentanil à une Ce de 1,5-3 ng/mL ainsi que 3 % de desflurane (MAC 0,5), en maintenant les valeurs BIS entre 40 et 60.

Surveillance périopératoire et collecte d'échantillons À l'arrivée en salle d'opération, une surveillance standard (ECG et SpO₂) sera appliquée. Un cathéter artériel radial 20G sera inséré dans des conditions stériles pour la surveillance invasive continue de la pression artérielle et le prélèvement sanguin.

Après l'induction, les patients seront intubés à l'aide d'une sonde endotrachéale à double lumière Robertshaw de taille appropriée (35Fr, 37Fr ou 39Fr). La vérification de la position sera effectuée avec un bronchoscope à fibres optiques avant et après le positionnement latéral. La ventilation à volume garanti et pression contrôlée (PCV-VG) sera utilisée pendant la ventilation bipulmonaire et unipulmonaire avec une PEEP fixée à 5 cmH₂O. Pendant la ventilation unipulmonaire, le volume courant sera réglé à 4-6 mL/kg en maintenant la pression inspiratoire maximale <30 cmH₂O, la FiO₂ entre 0,6-1,0 pour maintenir la SpO₂ >90 %, et la fréquence respiratoire ajustée pour assurer une normocapnie.

Des échantillons sanguins pour la mesure des marqueurs de stress oxydatif - Malondialdéhyde (MDA), Statut oxydant total (TOS), Statut antioxydant total (TAS) et Superoxyde dismutase (SOD) - seront prélevés sur le cathéter artériel à trois moments :

T1 : Avant l'induction de l'anesthésie T2 : Avant le rétablissement de la ventilation bipulmonaire T3 : 30 minutes après le rétablissement de la ventilation bipulmonaire Les échantillons seront centrifugés à +4°C, 4500 tr/min pendant 7 minutes. Le sérum obtenu sera stocké à -80°C dans des tubes Eppendorf jusqu'à l'analyse. Les taux sériques seront déterminés par la méthode ELISA. Les valeurs enregistrées seront transférées vers des feuilles de calcul Excel pour l'évaluation et le traitement statistique.

Pendant l'anesthésie, à 15, 30, 45 et 60 minutes de ventilation unipulmonaire et 30 minutes après la reprise de la ventilation bipulmonaire, la dose de TCI rémifentanil, la dose de TCI propofol, la concentration alvéolaire minimale (MAC), la pression inspiratoire maximale (Ppeak), les valeurs BIS, la fréquence cardiaque et la pression artérielle moyenne seront enregistrées. Des échantillons de gaz du sang artériel seront prélevés de routine. Après l'extubation, les patients seront transférés en salle de réveil (PACU) et évalués pour les nausées et vomissements postopératoires (PONV) à la 30e minute.

Analyse statistique Les analyses statistiques seront réalisées avec SPSS Statistics Version 22 (IBM, Armonk, NY, USA). La normalité sera évaluée avec le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables normalement distribuées seront analysées avec le test t de Student, tandis que les variables non normalement distribuées seront évaluées avec le test U de Mann-Whitney. Une valeur p < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.