Влияние окислительного стресса при TIVA, CIVA и сбалансированной анестезии на VATS

Научное обоснование и достоверность медицинского исследования Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ) — это гомеостатический механизм, уникальный для легочной сосудистой системы. В ответ на альвеолярную гипоксию внутрилегочные артерии сужаются и перенаправляют кровоток в лучше оксигенированные сегменты легких, тем самым оптимизируя соответствие вентиляции/перфузии и системную оксигенацию. Кроме того, ГЛВ действует как физиологический защитный механизм, уменьшая шунтирование деоксигенированной крови и улучшая степень гипоксемии. На эту физиологическую модуляцию влияют различные факторы, включая лекарственные препараты, температуру, кислотно-щелочное состояние, давление в дыхательных путях, положение пациента и сердечный выброс. Многочисленные исследования на животных и изолированных легких продемонстрировали, что ГЛВ модулируется ингаляционными анестетиками. Однако исследования на людях показали противоречивые результаты относительно влияния различных анестетиков на системную оксигенацию во время однолегочной вентиляции.

Однолегочная вентиляция часто используется во время торакальных хирургических процедур, таких как торакотомия и торакоскопия, для обеспечения адекватного хирургического обзора. Пациенты, подвергающиеся однолегочной вентиляции, подвержены риску гипоксемии из-за нарушения оксигенации, а также послеоперационного повреждения легких, обусловленного окислительным повреждением, возникающим при ревентиляции не зависимого легкого.

Во время однолегочной вентиляции невентилируемое легкое становится не только ателектатичным, но и гипоперфузированным в результате ГЛВ. После восстановления двухлегочной вентиляции повторное введение кислорода в дыхательные пути вызывает реактивную легочную вазодилатацию и реперфузию легочной ткани, что может привести к генерации избыточных окислительных радикалов. Хотя легкие относительно устойчивы к гипоксии благодаря двойному кровоснабжению и потреблению кислорода, хранящегося в альвеолярных пространствах, повреждение при реэкспансии, наблюдаемое после лечения пневмоторакса, и реперфузионное повреждение после трансплантации легкого служат примерами потенциального окислительного повреждения.

Исследовательские вопросы Как методы анестезии TIVA, CIVA и BAL влияют на реакции окислительного стресса у пациентов, подвергающихся однолегочной вентиляции? Какой подход к анестезиологическому ведению (CIVA, TIVA, BAL) обеспечивает лучшее сохранение оксигенации? Будет ли значительная разница в частоте послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) между группами? Дизайн, методы и процедуры исследования Участники У всех участников будет получено письменное информированное согласие. Будут включены шестьдесят пациентов в возрасте 18-65 лет, классифицированных по физическому статусу Американского общества анестезиологов (ASA) I-II, запланированных на плановую видеоассистированную торакоскопическую хирургию (VATS) в Медицинском факультете Университета Ататюрка с 1 декабря 2025 года по 1 мая 2026 года и требующих однолегочной вентиляции более 60 минут. Пациенты будут проинформированы об исследовании до включения. Лица, отказавшиеся от участия, имеющие известные аллергии на исследуемые препараты, недавний прием витаминных добавок или значительные сердечно-сосудистые, почечные или печеночные заболевания, будут исключены. Исследование будет проводиться в трех группах.

Рандомизация Пациенты будут случайным образом распределены в три равные группы (TIVA, CIVA и BAL) с использованием функции RAND в Microsoft Excel. Все остальные исследователи и оценщики результатов останутся слепыми к распределению по группам.

Группа тотальной внутривенной анестезии (TIVA) Индукция анестезии будет включать 2 мг мидазолама, 2-2,5 мг/кг пропофола, 0,6-0,9 мг/кг рокурония и 1 мкг/кг ремифентанила. Поддержание будет осуществляться с помощью целевой контролируемой инфузии (TCI) пропофола с Ce 4-6 мкг/мл и TCI ремифентанила с Ce 1,5-3 нг/мл при поддержании бисспектрального индекса (BIS) между 40-60.

Группа сбалансированной анестезии (BAL) Индукция будет следовать тому же протоколу, что и в группе TIVA. Во время поддержания будут вводиться десфлуран 5-7% (MAC 1-1,3) и TCI ремифентанил с Ce 1,5-3 нг/мл, с целевым значением BIS между 40-60.

Группа комбинированной внутривенно-ингаляционной анестезии (CIVA) Индукция будет следовать тому же протоколу, что и в других группах. Поддержание будет включать TCI пропофол с Ce 2-4 мкг/мл и TCI ремифентанил с Ce 1,5-3 нг/мл вместе с 3% десфлураном (MAC 0,5), поддерживая значения BIS между 40-60.

Интраоперационный мониторинг и сбор образцов По прибытии в операционную будет применен стандартный мониторинг (ЭКГ и SpO₂). Под стерильными условиями будет установлен 20G радиальный артериальный катетер для непрерывного инвазивного мониторинга артериального давления и забора крови.

После индукции пациенты будут интубированы с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки Робертшоу соответствующего размера (35Fr, 37Fr или 39Fr). Проверка положения будет проведена с помощью фиброоптического бронхоскопа до и после латерального позиционирования. Вентиляция с контролем давления и гарантией объема (PCV-VG) будет использоваться как во время двухлегочной, так и однолегочной вентиляции с PEEP, установленным на 5 смH₂O. Во время однолегочной вентиляции дыхательный объем будет установлен на 4-6 мл/кг при поддержании пикового инспираторного давления <30 смH₂O, FiO₂ между 0,6-1,0 для поддержания SpO₂ >90%, и частота дыхания будет скорректирована для обеспечения нормокапнии.

Образцы крови для измерения маркеров окислительного стресса — малонового диальдегида (МДА), общего окислительного статуса (TOS), общего антиоксидантного статуса (TAS) и супероксиддисмутазы (СОД) — будут взяты из артериального катетера в три момента времени:

T1: До индукции анестезии T2: До восстановления двухлегочной вентиляции T3: Через 30 минут после восстановления двухлегочной вентиляции Образцы будут центрифугированы при +4°C, 4500 об/мин в течение 7 минут. Полученная сыворотка будет храниться при -80°C в пробирках Эппендорфа до анализа. Уровни в сыворотке будут определены с помощью метода ИФА. Зарегистрированные значения будут перенесены в таблицы Excel для оценки и статистической обработки.

Во время анестезии, на 15, 30, 45 и 60 минутах однолегочной вентиляции и через 30 минут после возобновления двухлегочной вентиляции, будут записаны доза TCI ремифентанила, доза TCI пропофола, минимальная альвеолярная концентрация (MAC), пиковое инспираторное давление (Ppeak), значения BIS, частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление. Образцы артериальной крови для газового анализа будут браться рутинно. После экстубации пациенты будут переведены в палату пробуждения (PACU) и оценены на наличие послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) на 30-й минуте.

Статистический анализ Статистический анализ будет выполнен с использованием SPSS Statistics версии 22 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Нормальность распределения будет оценена с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Нормально распределенные переменные будут проанализированы с использованием t-критерия Стьюдента, тогда как ненормально распределенные переменные будут оценены с помощью U-критерия Манна-Уитни. Значение p < 0,05 будет считаться статистически значимым.