Efeitos do Stresse Oxidativo da Anestesia TIVA, CIVA e Equilibrada na VATS

Fundamento Científico e Validade da Investigação Médica A vasoconstrição pulmonar hipóxica (HPV) é um mecanismo homeostático único do sistema vascular pulmonar. Em resposta à hipóxia alveolar, as artérias intrapulmonares contraem-se e redirecionam o fluxo sanguíneo para segmentos pulmonares melhor oxigenados, otimizando assim a relação ventilação/perfusão e a oxigenação sistémica. Adicionalmente, a HPV atua como um mecanismo fisiológico de proteção, reduzindo o shunt de sangue desoxigenado e melhorando o grau de hipoxemia. Esta modulação fisiológica é influenciada por vários fatores, incluindo medicamentos, temperatura, estado ácido-base, pressão das vias aéreas, posicionamento do doente e débito cardíaco. Numerosos estudos em animais e pulmões isolados demonstraram que a HPV é modulada por anestésicos voláteis. No entanto, estudos em humanos reportaram resultados inconsistentes relativamente aos efeitos de vários anestésicos na oxigenação sistémica durante a ventilação unipulmonar.

A ventilação unipulmonar é frequentemente utilizada durante procedimentos cirúrgicos torácicos, como toracotomia e toracoscopia, para proporcionar uma visão cirúrgica adequada. Os doentes submetidos a ventilação unipulmonar estão em risco de hipoxemia devido à oxigenação comprometida, bem como de lesão pulmonar pós-operatória atribuível a danos oxidativos que ocorrem durante a reventilação do pulmão não dependente.

Durante a ventilação unipulmonar, o pulmão não ventilado torna-se não apenas atelectásico, mas também hipoperfundido como resultado da HPV. Uma vez que a ventilação bipulmonar é restabelecida, a reintrodução de oxigénio nas vias aéreas desencadeia vasodilatação pulmonar reativa e reperfusão do tecido pulmonar, o que pode resultar na geração de radicais oxidativos excessivos. Embora o pulmão seja relativamente resistente à hipóxia devido ao duplo suprimento sanguíneo e ao consumo de oxigénio armazenado nos espaços alveolares, a lesão por reexpansão observada após tratamento de pneumotórax e a lesão de reperfusão após transplante pulmonar servem como exemplos de potenciais danos oxidativos.

Questões de Investigação Como é que as técnicas anestésicas TIVA, CIVA e BAL afetam as respostas de stress oxidativo em doentes submetidos a ventilação unipulmonar? Qual abordagem de gestão anestésica (CIVA, TIVA, BAL) proporciona melhor preservação da oxigenação? Existirá uma diferença significativa na incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios (PONV) entre os grupos? Desenho, Métodos e Procedimentos do Estudo Participantes O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes. Sessenta doentes com idades entre 18-65 anos, classificados como Estado Físico I-II da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), agendados para cirurgia toracoscópica videoassistida eletiva (VATS) no Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade de Atatürk entre 1 de dezembro de 2025 e 1 de maio de 2026, e que necessitem de ventilação unipulmonar por mais de 60 minutos serão incluídos. Os doentes serão informados sobre o estudo antes da inscrição. Indivíduos que recusem participar, tenham alergias conhecidas aos fármacos do estudo, histórico recente de suplementação vitamínica, ou que tenham doença cardiovascular, renal ou hepática significativa serão excluídos. O estudo será conduzido em três grupos.

Randomização Os doentes serão aleatoriamente atribuídos a três grupos iguais (TIVA, CIVA e BAL) utilizando a função RAND do Microsoft Excel. Todos os outros investigadores e avaliadores de resultados permanecerão cegos para a atribuição de grupos.

Grupo de Anestesia Intravenosa Total (TIVA) A indução da anestesia incluirá 2 mg de midazolam, 2-2,5 mg/kg de propofol, 0,6-0,9 mg/kg de rocurónio e 1 µg/kg de remifentanil. A manutenção será fornecida com infusão controlada por alvo (TCI) de propofol a uma Ce de 4-6 µg/mL e TCI de remifentanil a uma Ce de 1,5-3 ng/mL, mantendo o índice bispectral (BIS) entre 40-60.

Grupo de Anestesia Balanceada (BAL) A indução seguirá o mesmo protocolo do grupo TIVA. Durante a manutenção, será administrado desflurano 5-7% (MAC 1-1,3) e TCI de remifentanil a uma Ce de 1,5-3 ng/mL, visando um valor BIS entre 40-60.

Grupo de Anestesia Intravenosa-Volátil Combinada (CIVA) A indução seguirá o mesmo protocolo dos outros grupos. A manutenção incluirá TCI de propofol a uma Ce de 2-4 µg/mL e TCI de remifentanil a uma Ce de 1,5-3 ng/mL, juntamente com 3% de desflurano (MAC 0,5), mantendo os valores BIS entre 40-60.

Monitorização Perioperatória e Colheita de Amostras Após a chegada à sala de operações, será aplicada monitorização padrão (ECG e SpO₂). Um cateter arterial radial 20G será inserido em condições estéreis para monitorização invasiva contínua da pressão arterial e colheita de sangue.

Após a indução, os doentes serão intubados com um tubo endotraqueal de duplo lúmen Robertshaw de tamanho adequado (35Fr, 37Fr ou 39Fr). A verificação da posição será realizada com um broncoscópio de fibra ótica antes e após o posicionamento lateral. A ventilação com pressão controlada e volume garantido (PCV-VG) será utilizada durante a ventilação bipulmonar e unipulmonar, com PEEP ajustada a 5 cmH₂O. Durante a ventilação unipulmonar, o volume corrente será definido em 4-6 mL/kg, mantendo a pressão inspiratória de pico <30 cmH₂O, FiO₂ entre 0,6-1,0 para manter SpO₂ >90%, e a frequência respiratória ajustada para garantir normocapnia.

Amostras de sangue para medição dos marcadores de stress oxidativo – Malondialdeído (MDA), Estado Oxidante Total (TOS), Estado Antioxidante Total (TAS) e Superóxido Dismutase (SOD) – serão colhidas do cateter arterial em três momentos:

T1: Antes da indução da anestesia T2: Antes de restabelecer a ventilação bipulmonar T3: 30 minutos após restabelecer a ventilação bipulmonar As amostras serão centrifugadas a +4°C, 4500 rpm durante 7 minutos. O soro obtido será armazenado a -80°C em tubos Eppendorf até à análise. Os níveis séricos serão determinados utilizando o método ELISA. Os valores registados serão transferidos para folhas de cálculo Excel para avaliação e processamento estatístico.

Durante a anestesia, aos 15, 30, 45 e 60 minutos de ventilação unipulmonar e 30 minutos após retomar a ventilação bipulmonar, serão registados a dose de TCI de remifentanil, a dose de TCI de propofol, a concentração alveolar mínima (MAC), a pressão inspiratória de pico (Ppeak), os valores BIS, a frequência cardíaca e a pressão arterial média. Amostras de gasometria arterial serão obtidas rotineiramente. Após a extubação, os doentes serão transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (PACU) e avaliados quanto a náuseas e vómitos pós-operatórios (PONV) no 30º minuto.

Análise Estatística As análises estatísticas serão realizadas utilizando o SPSS Statistics Versão 22 (IBM, Armonk, NY, EUA). A normalidade será avaliada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis com distribuição normal serão analisadas com o teste t de Student, enquanto variáveis não normalmente distribuídas serão avaliadas com o teste U de Mann-Whitney. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.