Efectos del Estrés Oxidativo de la TIVA, CIVA y la Anestesia Balanceada en la VATS

Fundamento científico y validez de la investigación médica La vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) es un mecanismo homeostático único del sistema vascular pulmonar. En respuesta a la hipoxia alveolar, las arterias intrapulmonares se contraen y redirigen el flujo sanguíneo hacia segmentos pulmonares mejor oxigenados, optimizando así el ajuste ventilación/perfusión y la oxigenación sistémica. Además, la VPH actúa como un mecanismo fisiológico de protección al reducir la derivación de sangre desoxigenada y mejorar el grado de hipoxemia. Esta modulación fisiológica está influenciada por diversos factores, incluidos medicamentos, temperatura, estado ácido-base, presión de las vías respiratorias, posición del paciente y gasto cardíaco. Numerosos estudios en animales y pulmones aislados han demostrado que la VPH está modulada por anestésicos volátiles. Sin embargo, los estudios en humanos han reportado resultados inconsistentes respecto a los efectos de varios anestésicos sobre la oxigenación sistémica durante la ventilación unipulmonar.

La ventilación unipulmonar se emplea frecuentemente durante procedimientos quirúrgicos torácicos como toracotomía y toracoscopia para proporcionar una visión quirúrgica adecuada. Los pacientes sometidos a ventilación unipulmonar están en riesgo de hipoxemia debido a la oxigenación alterada, así como de lesión pulmonar postoperatoria atribuible al daño oxidativo que ocurre durante la reventilación del pulmón no dependiente.

Durante la ventilación unipulmonar, el pulmón no ventilado no solo se vuelve atelectásico sino también hipoperfundido como resultado de la VPH. Una vez que se restablece la ventilación bipulmonar, la reintroducción de oxígeno en las vías respiratorias desencadena una vasodilatación pulmonar reactiva y la reperfusión del tejido pulmonar, lo que puede resultar en la generación de radicales oxidativos excesivos. Aunque el pulmón es relativamente resistente a la hipoxia debido al doble suministro sanguíneo y al consumo de oxígeno almacenado en los espacios alveolares, la lesión por reexpansión observada después del tratamiento del neumotórax y la lesión por reperfusión tras el trasplante de pulmón sirven como ejemplos de daño oxidativo potencial.

Preguntas de investigación ¿Cómo afectan las técnicas anestésicas TIVA, CIVA y BAL las respuestas de estrés oxidativo en pacientes sometidos a ventilación unipulmonar? ¿Qué enfoque de manejo anestésico (CIVA, TIVA, BAL) proporciona una mejor preservación de la oxigenación? ¿Habrá una diferencia significativa en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) entre los grupos? Diseño, métodos y procedimientos del estudio Participantes Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Se incluirán sesenta pacientes de 18 a 65 años, clasificados como Estado Físico I-II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), programados para cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) electiva en el Hospital de la Facultad de Medicina de la Universidad de Atatürk entre el 1 de diciembre de 2025 y el 1 de mayo de 2026, y que requieran ventilación unipulmonar por más de 60 minutos. Se informará a los pacientes sobre el estudio antes de la inscripción. Se excluirán a las personas que rechacen la participación, tengan alergias conocidas a los fármacos del estudio, tengan antecedentes recientes de suplementación con vitaminas o que tengan enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas significativas. El estudio se llevará a cabo en tres grupos.

Aleatorización Los pacientes serán asignados aleatoriamente a tres grupos iguales (TIVA, CIVA y BAL) utilizando la función RAND de Microsoft Excel. Todos los demás investigadores y evaluadores de resultados permanecerán cegados a la asignación de grupos.

Grupo de Anestesia Intravenosa Total (TIVA) La inducción de la anestesia incluirá 2 mg de midazolam, 2-2.5 mg/kg de propofol, 0.6-0.9 mg/kg de rocuronio y 1 μg/kg de remifentanilo. El mantenimiento se proporcionará con infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol a una Ce de 4-6 μg/mL y TCI de remifentanilo a una Ce de 1.5-3 ng/mL mientras se mantiene el índice biespectral (BIS) entre 40-60.

Grupo de Anestesia Balanceada (BAL) La inducción seguirá el mismo protocolo que el grupo TIVA. Durante el mantenimiento, se administrará desflurano al 5-7% (MAC 1-1.3) y TCI de remifentanilo a una Ce de 1.5-3 ng/mL, con un valor BIS objetivo entre 40-60.

Grupo de Anestesia Combinada Intravenosa-Volátil (CIVA) La inducción seguirá el mismo protocolo que los otros grupos. El mantenimiento incluirá TCI de propofol a una Ce de 2-4 μg/mL y TCI de remifentanilo a una Ce de 1.5-3 ng/mL junto con 3% de desflurano (MAC 0.5), manteniendo los valores BIS entre 40-60.

Monitoreo Perioperatorio y Recolección de Muestras A la llegada al quirófano, se aplicará el monitoreo estándar (ECG y SpO₂). Se insertará un catéter arterial radial de 20G en condiciones estériles para el monitoreo invasivo continuo de la presión arterial y la toma de muestras de sangre.

Tras la inducción, los pacientes serán intubados utilizando un tubo endotraqueal de doble luz Robertshaw de tamaño apropiado (35Fr, 37Fr o 39Fr). La verificación de la posición se realizará con un broncoscopio de fibra óptica antes y después del posicionamiento lateral. Se utilizará ventilación con presión controlada y volumen garantizado (PCV-VG) durante la ventilación tanto bipulmonar como unipulmonar con PEEP ajustada a 5 cmH₂O. Durante la ventilación unipulmonar, el volumen tidal se ajustará a 4-6 mL/kg manteniendo la presión inspiratoria máxima <30 cmH₂O, FiO₂ entre 0.6-1.0 para mantener SpO₂ >90%, y la frecuencia respiratoria ajustada para asegurar normocapnia.

Las muestras de sangre para medir los marcadores de estrés oxidativo - Malondialdehído (MDA), Estado Oxidante Total (EOT), Estado Antioxidante Total (EAT) y Superóxido Dismutasa (SOD) - se extraerán del catéter arterial en tres momentos:

T1: Antes de la inducción de la anestesia T2: Antes de restablecer la ventilación bipulmonar T3: 30 minutos después de restablecer la ventilación bipulmonar Las muestras se centrifugarán a +4°C, 4500 rpm durante 7 minutos. El suero obtenido se almacenará a -80°C en tubos Eppendorf hasta el análisis. Los niveles séricos se determinarán utilizando el método ELISA. Los valores registrados se transferirán a hojas de cálculo de Excel para evaluación y procesamiento estadístico.

Durante la anestesia, a los 15, 30, 45 y 60 minutos de la ventilación unipulmonar y 30 minutos después de reanudar la ventilación bipulmonar, se registrarán la dosis de TCI de remifentanilo, la dosis de TCI de propofol, la concentración alveolar mínima (MAC), la presión inspiratoria máxima (Ppico), los valores BIS, la frecuencia cardíaca y la presión arterial media. Se obtendrán muestras de gasometría arterial de forma rutinaria. Después de la extubación, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) y evaluados por náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en el minuto 30.

Análisis Estadístico Los análisis estadísticos se realizarán utilizando SPSS Statistics Versión 22 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). La normalidad se evaluará con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables distribuidas normalmente se analizarán utilizando la prueba t de Student, mientras que las variables no distribuidas normalmente se evaluarán utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Un valor p < 0.05 se considerará estadísticamente significativo.