Essai pilote ExStroke : exercice physique après un AVC ischémique aigu

Exercice physique après un AVC ischémique aigu.

L'essai pilote ExStroke.

Un essai clinique randomisé.

Groupe d'enquête

Chercheur principal:

Gudrun Boysen, professeur, DMSc Département de neurologie Hôpital universitaire de Bispebjerg

Co-investigateurs :

2400 Copenhague NV

Anders Pedersen, infirmière du projet

Lars-Henrik Krarup, M.D.

Thomas Truelsen, MD Ph.D.

Lotte Hansen, physiothérapeute

Marianne Lindahl, physiothérapeute

Christian Gluud, DMSc Copenhagen Trial Unit Rigshospitalet 2100 Copenhague Ø

Introduction:

L'activité physique est associée à un risque moindre de premier AVC. On ne sait pas si l'exercice physique réduit le risque d'AVC récurrent. Les cliniciens traitant des patients victimes d'un AVC sont inévitablement confrontés à la question de savoir comment réduire le risque d'un deuxième AVC. En plus du risque d'AVC récurrent, un survivant d'un AVC est également à risque de souffrir d'un infarctus aigu du myocarde (IM) et d'autres complications cardiovasculaires. Les efforts visant à réduire le risque cardiovasculaire peuvent également potentiellement réduire le risque d'AVC.

L'activité physique, contrairement au mode de vie sédentaire, est associée à un risque réduit de premier AVC, mais dans l'une de ces études, la réduction du risque d'AVC n'a pas atteint une signification statistique. Dans une étude norvégienne, le risque relatif de mortalité par accident vasculaire cérébral était de 0,56 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,36 - 0,88) chez les femmes physiquement actives âgées de 70 à 79 ans, par rapport aux femmes ayant une activité physique plus faible.

Objectif de l'essai ExStroke :

Évaluer l'effet de l'enseignement de l'entraînement physique sur "l'échelle d'activité physique pour les personnes âgées" (PASE) chez les patients ayant subi un AVC ischémique.

Les autres critères d'évaluation sont les AVC récurrents, les IDM, les décès toutes causes confondues et les décès vasculaires après un AVC ischémique chez des patients randomisés pour recevoir des instructions verbales d'un médecin de l'AVC/un neurologue et un physiothérapeute en même temps que des informations écrites sur l'exercice physique par rapport à un groupe témoin, ce qui est de recevoir des informations standard sur l'utilité de l'activité physique. Les deux groupes recevront une physiothérapie selon les normes habituelles du service dans lequel les patients sont admis.

Les Interventions :

Exercice physique après la sortie de l'hôpital :

Les patients randomisés dans le groupe d'exercice physique doivent avoir une séance avec un médecin de l'AVC/un neurologue et un physiothérapeute au cours de laquelle les possibilités et les souhaits du patient en matière d'activité d'entraînement après la sortie sont discutés. En accord avec le patient, un programme d'entraînement est conçu pour chaque patient en fonction de ses ressources et capacités. Le programme de formation sur lequel le patient, le médecin et le kinésithérapeute se sont mis d'accord doit être écrit ; le patient conservera une copie du programme de formation, une autre copie est conservée dans les dossiers des patients et une troisième copie est conservée dans le formulaire de dossier clinique (CRF).

Lors des visites de suivi, le niveau d'activité physique est évalué à l'aide de l'échelle d'activité physique chez les personnes âgées (PASE) dans les deux groupes et du questionnaire de la Copenhagen City Heart Study sur l'activité physique.

Il est recommandé que les patients du groupe actif soient contactés entre les séances de suivi par le kinésithérapeute afin de stimuler l'exercice physique. Les patients du groupe témoin recevront les mêmes soins médicaux de haute qualité, mais sans autre discussion sur l'entraînement physique, à moins que le patient ne demande de telles informations.

Hypothèses:

Plusieurs études ont montré qu'une certaine quantité d'activité physique est associée à un risque réduit de premier AVC. On suppose qu'un certain niveau d'exercice physique chez les patients ayant subi un AVC ischémique réduira le risque d'événements cardiovasculaires ultérieurs. Les hypothèses suivantes seront testées :

• Le niveau d'activité physique augmentera lorsque les patients suivront un programme d'entraînement physique.
• L'incidence d'AVC récurrent, d'IM ou de décès à la suite d'un AVC ischémique sera plus faible chez les patients qui ont reçu des instructions verbales et écrites sur l'exercice physique par rapport à ceux du groupe témoin.

Mesures des résultats

Mesure de résultat primaire : activité physique telle que mesurée par PASE

Mesure de résultat secondaire : délai entre la randomisation et l'AVC récurrent, ou l'IM, ou le décès, toutes causes confondues.

Troisième critère de jugement : délai entre la randomisation et la récidive d'AVC, d'IM et de décès d'origine vasculaire.

Quatrième critère de jugement : fréquence des AVC récurrents.

Cinquième mesure de résultat : activités de la vie quotidienne mesurées par l'échelle de Rankin modifiée.

Sixième critère de jugement : qualité de vie

Septième mesure de résultat : fréquence des chutes et des fractures.

Étudier le design:

Il sera demandé aux patients consécutifs, répondant à tous les critères d'inclusion et à aucun des critères d'exclusion, s'ils souhaitent participer à l'essai. Les patients seront inclus dès que possible et dans les 90 jours suivant le début d'un AVC ischémique. Il y aura des séances de suivi à 3, 6, 9, 12, 18, 24 mois. L'étude est un essai clinique international randomisé, en simple aveugle, en groupes parallèles, multicentrique.

Consentement éclairé :

Randomisation :

La randomisation sera effectuée de manière centralisée avec une randomisation en blocs 1:1, stratifiant par centre, sexe, âge et gravité de l'AVC. L'unité d'essai de Copenhague (CTU) effectuera la randomisation.

Population de l'étude et taille d'échantillon prévue :

Les patients ayant subi un AVC ischémique âgés de 40 ans ou plus seront inclus dans l'étude. On ne sait pas si le niveau d'activité physique peut être augmenté par des informations répétées données aux patients victimes d'un AVC. Le niveau d'activité physique est évalué selon l'échelle PASE, qui devrait être d'environ 70 comme valeur moyenne. Sur la base d'un écart type de 50, d'une différence pertinente minimale de 20 dans le score PASE, d'une erreur de type I de 5 %, d'une erreur de type 2 de 20 %, il est estimé que 100 patients devraient être inclus dans chacun des deux bras de l'étude. . Pour prendre en compte les retraits et les abandons, environ 50 % de patients en plus devraient être inclus dans chaque bras, soit un total de 300 patients dans l'essai pilote.

Critère d'intégration:

• Sujets âgés de 40 ans ou plus.
• Patients avec un diagnostic clinique d'accident vasculaire cérébral ; symptômes durant 24 heures ou plus.
• La tomodensitométrie du cerveau doit soit montrer un nouvel infarctus, soit être normale. Seuls les patients atteints d'infarctus sans symptômes cliniques ne peuvent pas être inclus.
• L'inclusion doit avoir lieu avant le jour 90 après le début de l'AVC.
• Consentement éclairé après information verbale et écrite.
• Le patient doit être capable de marcher seul ou avec une canne ou un déambulateur.

Critère d'exclusion:

• Les patients qui sont incapables de comprendre les informations, ou qui ne peuvent pas coopérer, sont exclus.
• Patients confinés à un fauteuil roulant ou à un lit.
• Scanner montrant une hémorragie intracrânienne ou une pathologie focale autre qu'un infarctus, une atrophie cérébrale ou une leucoaraïose.
• Score de Rankin modifié de 4 ou 5 avant le coup réel.
• Une maladie médicale grave telle que le SIDA, un cancer métastatique ou des anomalies qui, selon l'investigateur, peuvent compromettre la participation réussie du patient à l'essai.
• Randomisation antérieure dans cet essai.

Inscription de base :

• Sexe et anniversaire
• Date du coup qualificatif (jour, mois, année)
• Type d'AVC
• Les résultats de la tomodensitométrie, de l'ECG et de l'examen Doppler des artères carotides doivent être obtenus
• Informations sur le traitement avec des médicaments anti-thrombotiques et sur le traitement avec des médicaments anti-hypertenseurs avant la sortie de l'AVC index
• Informations sur la tension artérielle à l'inclusion
• Poids et taille

Événements indésirables :

Les patients victimes d'AVC sont à risque d'événements indésirables tels que la survenue de chutes, de fractures.

Visites de suivi :

Les examens de suivi ont lieu à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois après l'inclusion du patient dans l'essai. À chaque visite, les antécédents médicaux doivent inclure des informations sur la date de l'AVC récurrent, la date des accidents ischémiques transitoires (AIT), la date de l'hémorragie gastro-intestinale, d'autres épisodes hémorragiques, la date de l'IM, des chutes et des fractures, et la date de tout événement grave. événements indésirables.

En cas d'hospitalisation, des informations sur le diagnostic et la durée du séjour doivent être obtenues.

En cas de décès, les informations sur la date du décès doivent être récupérées et la cause du décès doit être indiquée sous la forme d'un accident vasculaire cérébral initial, d'un nouvel accident vasculaire cérébral, d'une maladie cardiaque, de causes vasculaires ou d'autres causes.

Lors de chaque visite de suivi, les patients randomisés dans le "groupe d'exercices physiques" recevront des instructions répétées du physiothérapeute concernant les exercices suggérés au départ ou adaptés aux capacités actuelles du patient. Ces instructions adaptées sur le programme de formation doivent être écrites. Le patient en reçoit un exemplaire, un deuxième exemplaire est inséré dans le dossier du patient et un troisième exemplaire dans la fiche de dossier.

À chaque visite chez tous les patients, l'échelle d'activité physique (PASE) doit être complétée. L'entretien sera réalisé par un co-investigateur, qui ne sait pas dans quel groupe le patient a été randomisé.

Suivi de trois mois :

Les informations sont enregistrées sur les éléments suivants :

• Échelle de course scandinave
• Échelle de Rankin modifiée
• Pression artérielle
• Tabagisme
• Consommation d'alcool
• Médicament antithrombotique
• Médicament antihypertenseur
• Formulaire PASE
• Les événements tels que les AVC récurrents, les IDM ou les événements indésirables sont enregistrés

• Formulaire qualité de vie

  Suivis à 6, 9, 12, 18 et 24 mois : Les informations sont enregistrées en tant que suivi de trois mois.

Considérations éthiques:

On ne sait pas si l'exercice physique influencera le taux d'événements vasculaires récurrents, d'IM et de mortalité après un AVC ischémique. Il est cependant supposé que l'activité physique peut influencer favorablement le pronostic. Par conséquent, tous les patients participant à l'essai seront informés d'un mode de vie sain, y compris des avantages possibles de l'exercice physique. Ceux qui sont randomisés dans le groupe actif recevront en outre des instructions spéciales du physiothérapeute et d'un médecin. L'essai doit être accepté par les comités d'éthique locaux et un consentement éclairé et écrit est une condition préalable à la participation à l'étude. La participation est volontaire et les patients peuvent choisir de se retirer de l'étude à tout moment.

Comité d'adjudication des résultats :

Le comité d'arbitrage des événements de résultat évaluera et jugera aveuglément des événements tels que le décès, les causes de décès, un AVC récurrent, un IM et un événement traumatique ou d'autres événements indésirables.

Le Conseil indépendant de sécurité et de surveillance des données (DSMB) :

Le DSMB recevra des données en aveugle du centre de données d'essai. Le DSMB évaluera les événements tels que le décès, les causes de décès, les AVC récurrents, les IDM et les effets indésirables. Le DSMB peut conseiller une interruption précoce de l'essai si les analyses démontrent une différence significative dans la survenue de mesures de résultats secondaires avec p < 0,001 entre le groupe A et le groupe B.

Le DSMB suivra également l'évolution des événements indésirables graves survenant dans les 2 bras d'intervention de l'essai.

Finances et assurance :

Le soutien financier de l'étude sera sollicité auprès de fonds nationaux privés et publics. L'assurance suivra les réglementations nationales.

Politique de publication :

La publication principale sera soumise à une grande revue internationale à comité de lecture. Tous les chercheurs, qui ne sont pas inclus en tant que co-auteurs, seront reconnus dans une annexe.