Un essai de traitement intermittent dans la prévention du paludisme chez les enfants sénégalais

Arrière-plan:

Dans les pays sahéliens et subsahéliens, la transmission du paludisme est fortement saisonnière. Néanmoins, la mortalité et la morbidité dues au paludisme peuvent être très élevées pendant les quelques mois de l'année où la transmission du paludisme a lieu, en particulier chez les enfants. Il a été démontré précédemment en Gambie et ailleurs que dans les zones de transmission saisonnière du paludisme, la mortalité et la morbidité dues au paludisme chez les enfants peuvent être considérablement réduites par l'administration régulière de médicaments antipaludiques pendant la période à risque (chimioprophylaxie). Cependant, la chimioprophylaxie est difficile à maintenir. Le traitement préventif intermittent (TPI) est une forme adaptée de chimioprophylaxie dans laquelle les médicaments antipaludiques sont administrés à des intervalles fixes mais moins fréquents qu'avec la chimioprophylaxie, permettant aux concentrations sanguines des médicaments antipaludiques de tomber en dessous de la concentration inhibitrice pendant les périodes entre les administrations de médicaments. Cette approche de lutte contre le paludisme a d'abord été utilisée chez les femmes enceintes chez qui elle est très efficace. Cependant, plus récemment, il a également été utilisé chez les nourrissons (IPTi) avec des antipaludéens administrés en même temps que les vaccins. Cette approche est susceptible d'être plus efficace dans les zones de forte transmission où une forte proportion de cas graves de paludisme surviennent chez les enfants au cours de la première année de vie. L'IPTi est susceptible d'être moins efficace pour réduire le fardeau du paludisme dans les zones de transmission saisonnière du paludisme où de nombreux cas de paludisme grave surviennent chez les enfants plus âgés. Le traitement préventif intermittent chez les enfants (TPIc) est une approche possible de la lutte contre le paludisme dans les zones où le fardeau principal du paludisme est chez les enfants plus âgés. Ainsi, les enquêteurs ont entrepris une étude pour déterminer l'efficacité de cette approche dans la prévention du paludisme au Sénégal.

Objectifs:

L'objectif principal de l'étude était de déterminer si l'administration d'une dose de sulfadoxine-pyriméthamine plus artésunate à des enfants sénégalais âgés de 6 semaines à 59 mois à trois reprises pendant la saison de transmission du paludisme réduirait significativement l'incidence des crises cliniques de paludisme. Les objectifs secondaires étaient la détermination de l'incidence des effets secondaires chez les enfants ayant reçu le TPIc ; l'impact de l'IPTc sur la prévalence des marqueurs moléculaires de résistance à la SP dans les échantillons positifs pour Plasmodium falciparum ; et les effets du TPIc sur l'incidence du paludisme pendant la saison des pluies après l'intervention.

Zone d'étude:

L'étude a été menée à Niakhar, une zone rurale du centre du Sénégal où la transmission du paludisme est très saisonnière, la quasi-totalité de la transmission se déroulant sur une période de trois à quatre mois. Le taux d'inoculation entomologique dans la zone est d'environ 10 piqûres infectieuses par personne et par an.

Population étudiée :

Tous les enfants âgés de 6 semaines à 59 mois résidant dans la zone d'étude étaient éligibles pour participer à l'étude. Il y avait peu de critères d'exclusion (voir ci-dessous).

Procédure d'étude :

Une série de réunions ont eu lieu avec des membres des communautés où l'essai a été entrepris pour expliquer son objectif. Les familles des enfants potentiellement éligibles ont été visitées et on leur a demandé si elles souhaitaient que leur enfant rejoigne l'essai. Si tel était le cas, un consentement éclairé a été obtenu. Les enfants ont ensuite été répartis dans l'un des huit groupes de randomisation (quatre médicaments actifs et quatre placebo).

Au début de la saison de transmission du paludisme, tous les enfants de l'étude ont été examinés et un échantillon de sang par piqûre au doigt a été obtenu pour la détermination de l'hématocrite et pour la préparation d'un frottis sanguin épais pour la microscopie. Une goutte de sang a été recueillie sur du papier filtre et stockée pour des études moléculaires ultérieures. Les enfants qui étaient anémiques ont été traités. Une enquête similaire a été menée à la fin de la saison de transmission du paludisme.

Après l'évaluation initiale, les enfants ont été traités soit avec une dose unique de sulfadoxine-pyriméthamine et d'artésunate, soit avec des placebos correspondants. Le traitement a été répété à deux autres reprises séparées par une période d'un mois. Après chaque cycle d'administration de médicaments, un groupe d'enfants sélectionnés au hasard a été visité et leurs parents ou tuteurs ont été interrogés sur les effets secondaires liés à l'administration de médicaments.

La surveillance des attaques cliniques de paludisme a été entreprise par la détection des enfants de l'étude lorsqu'ils se sont présentés à l'une des cliniques de la zone d'étude pour le traitement d'une maladie fébrile et par des visites hebdomadaires à domicile.

Dans l'année suivant l'essai de traitement, les enfants qui avaient été randomisés auparavant pour recevoir le médicament actif ou le placebo ont été suivis pendant une autre saison des pluies et la survenue d'attaques cliniques de paludisme a été détectée comme décrit ci-dessus.

Des frottis sanguins ont été colorés au Giemsa et examinés pour les parasites du paludisme par deux microscopistes expérimentés. L'ADN parasitaire a été extrait d'échantillons de papier filtre d'enfants parasitémiques et examiné pour les mutations des gènes dhfr et dhps associées respectivement à la résistance à la pyriméthamine et aux sulfamides.

Points finaux de l'essai :

Le critère d'évaluation principal de l'essai était l'incidence des crises cliniques de paludisme chez les enfants ayant reçu le TPIc ou un placebo. Le paludisme clinique a été défini comme un épisode de fièvre (température enregistrée à 37,5 degrés Celsius ou plus ou antécédents de fièvre au cours des 24 heures précédentes) pour lequel aucune autre cause n'a pu être trouvée et la présence de parasitémie à P. falciparum à une densité de 3 000 parasites par microlitre ou plus. Cette densité parasitaire a été choisie car il a été démontré précédemment qu'elle était un seuil de fièvre approprié dans la zone d'étude. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient l'incidence des effets secondaires chez les enfants de chaque groupe, les changements dans la prévalence des marqueurs de résistance et l'incidence du paludisme clinique dans l'année suivant l'essai principal.

Taille de l'échantillon:

Sur la base d'informations antérieures, on a supposé que les enfants du groupe témoin subiraient en moyenne 0,4 accès cliniques de paludisme pendant la saison de transmission du paludisme. Sur la base de cette hypothèse, un essai avec 540 enfants dans chaque bras aurait une puissance de 80 % au seuil de signification de 5 % pour détecter une réduction de 30 % de l'incidence des crises cliniques de paludisme et une puissance de 90 % pour détecter une 40 % de réduction incluant une indemnité d'abandon de 10 % pendant la période de surveillance.

Surveillance:

L'essai a été supervisé par un comité indépendant de données, de sécurité et de surveillance qui a examiné le protocole d'étude, les procédures opératoires standard et le plan d'analyse.