Une étude de l'efficacité de la N-acétylcystéine dans la protection rénale après un pontage cardiopulmonaire

Arrière-plan:

La N-acétylcystéine (NAC) est un agent oral ou intraveineux qui reconstitue le glutathion qui à son tour permet la formation de glutathion peroxydase, une enzyme importante dans la cascade de dégradation des radicaux réactifs d'oxygène libre. Il a été démontré que la NAC réduit les événements cardiaques récurrents dans le cadre d'une lésion ischémique et aide à prévenir la progression de la dysfonction rénale chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique exposés à un colorant néphrotoxique pour les études radiographiques. Le pontage cardio-pulmonaire (PCB) s'est avéré néphrotoxique, ce qui peut être dû à la production de radicaux libres d'oxygène produits à la suite de : une réponse inflammatoire systémique à la pompe, une hypoperfusion rénale et une perte de flux pulsatile vers le rein pendant le PPC. Un dysfonctionnement rénal post-chirurgie cardiaque peut entraîner une dialyse à court ou long terme et une augmentation du taux de mortalité. La NAC peut donc être un agent idéal pour préserver la fonction rénale chez les patients qui doivent être exposés à la CPB et qui présentent un risque élevé de développer un dysfonctionnement rénal postopératoire. L'hypothèse testée dans cette étude est que IV NAC peut minimiser le dysfonctionnement rénal postopératoire soutenu par l'exposition au circuit de circulation extracorporelle.

Objectifs:

Cette étude répondra à la question de savoir si la N-acétylcystéine intraveineuse périopératoire (NAC) sera efficace pour réduire le dysfonctionnement rénal postopératoire tel que mesuré par un pic de variation de la créatinine par rapport aux valeurs de base supérieures ou égales à 50 μmol/L entre les groupes placebo et NAC chez l'adulte, les patients électifs à haut risque d'insuffisance rénale suite à une exposition à un pontage cardiopulmonaire (PCB). Cette étude est un essai randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle qui répond à l'objectif suivant :

1.Pour déterminer si la N-acétylcystéine (NAC) par voie intraveineuse est efficace pour réduire le dysfonctionnement rénal après pontage cardiopulmonaire.

On suppose que la NAC IV fournira une protection rénale et pourrait être une option prophylactique efficace pour les patients à haut risque d'insuffisance rénale postopératoire après exposition à la CEC, et en évitant le taux de mortalité élevé qui en résulte.

Étudier le design:

Cette étude consistera en un essai monocentrique, randomisé, stratifié, en double aveugle et contrôlé par placebo sur l'utilisation peropératoire d'un placebo ou de N-acétylcystéine IV (n = 104 patients).

Population étudiée :

Inclut les patients présentant un dysfonctionnement rénal préopératoire (taux de créatinine sérique de 140 μmol/L ou plus ou un débit de filtration glomérulaire calculé de 50 mL/min ou moins), ou un score de facteur de risque pour le dysfonctionnement rénal postopératoire qui totalise 6 ou plus selon l'échelle suivante :

Noter le facteur de risque :

3 devant refaire une chirurgie cardiaque 3 devant subir une chirurgie valvulaire 2 âge supérieur à 69 ans au moment de la chirurgie 2 diabétique connu (type I ou II) 2 insuffisance cardiaque congestive 2 hypertension traitée 2 maladie pulmonaire obstructive chronique 2 accident vasculaire cérébral préopératoire

1 fonction ventriculaire gauche -grade 3 ou 4 (vu sur échographie ou angiographie)

1 Classe 3 ou 4 de la New York Heart Association

Critère d'exclusion:

Le patient participe à un autre essai

• Le patient a reçu de la NAC au cours des 48 dernières heures.
• Le patient est allergique à la N-acétylcystéine.
• Patient devant subir une chirurgie sans pompe ou une intervention extracardiaque (péricardiectomie, etc.)
• Le patient nécessite une intervention chirurgicale urgente
• Patient devant subir une procédure impliquant un arrêt circulatoire.
• Le patient nécessite une dialyse chronique (péritonéale ou hémodialyse)
• Patient incapable de donner un consentement éclairé (démence, ne parle pas anglais, etc.)
• Le patient a des antécédents récents de cancer (au cours des cinq dernières années) ou un cancer non traité

Randomisation:

Les patients seront randomisés pour recevoir soit un placebo, soit un NAC IV (répartition un à un). Il y aura quatre strates. Les quatre strates sont constituées des principales divisions de la chirurgie CABG isolée et de la chirurgie valvulaire et des sous-divisions des patients présentant un facteur de risque uniquement et des patients présentant une insuffisance rénale préopératoire. Les patients seront randomisés dans chacune de ces trois strates en utilisant une randomisation en blocs permutés avec des tailles de bloc de 4. Le numéro de randomisation sera conservé par le personnel de la pharmacie et sera disponible pour la levée de l'insu en cas d'urgence qui comprendrait l'anaphylaxie, l'hypotension (moyenne pb inférieur à 60 mmHg) et insuffisance hépatique. La mise en aveugle sera préservée car le NAC IV et le placebo seront distribués dans des poches de solution IV identiques qui ne peuvent pas être distinguées.

Intervention:

Les patients seront randomisés pour recevoir soit du NAC (bolus de 150 mg/kg pendant 15 minutes après l'induction et une perfusion de 50 mg/kg/h pendant la circulation extracorporelle) soit un placebo (même quantité de solution saline pour le bolus et la perfusion).

Nous avons également fourni des directives standard suggérées dans la prise en charge périopératoire de ces patients en ce qui concerne la protection rénale, y compris l'utilisation de co-interventions telles que la gestion des fluides IV, la CPB pulsatile et l'utilisation de vasopresseurs pour maintenir des pressions de perfusion adéquates pendant et après la CPB. .

Aveuglant:

Les patients et les soignants ne connaîtront pas le groupe de traitement car le placebo sera identique à la NAC IV en apparence. Le personnel de recherche qui collecte les données sera également aveuglé. Le personnel de la pharmacie sera le seul au courant des attributions de traitement. L'aveuglement ne sera pas violé, sauf dans les situations d'urgence décrites ci-dessus. On demandera au chirurgien cardiaque et à l'anesthésiste s'ils pensent que leur patient prend le médicament à l'étude pour s'assurer que l'insu a été préservé.

Intention de traiter:

L'étude inclura les patients qui ne tolèrent pas la NAC et ne reçoivent pas la dose complète de NAC en raison d'événements indésirables en intention de traiter. Ces patients qui n'ont pas eu la manœuvre complète seront donc inclus dans l'analyse finale.

Résultats :

Le résultat principal qui sera comparé entre les groupes NAC et placebo sera l'augmentation de la créatinine sérique par rapport au niveau de référence préopératoire après exposition à la CPB. Les résultats secondaires comprendront le taux de filtration glomérulaire (tel que calculé par la créatinine sérique et les variables démographiques ainsi que la cystatine C sérique), l'azote uréique du sang, la dialyse précoce (à l'hôpital), la mortalité à l'hôpital, l'infarctus du myocarde (IM) postopératoire, pic de troponine, accident vasculaire cérébral et syndrome de bas débit postopératoire. Les événements indésirables tels que l'hypotension, l'anaphylaxie et l'altération des paramètres de coagulation seront documentés.

Implication des résultats potentiels :

Si cette étude montre une protection rénale avec IV NAC, elle pourrait être utilisée comme une option prophylactique efficace pour les patients à haut risque d'insuffisance rénale postopératoire et le taux de mortalité élevé qui en découle.