Un estudio de la eficacia de la N-acetilcisteína en la protección renal después de un bypass cardiopulmonar

Fondo:

La N-acetilcisteína (NAC) es un agente oral o intravenoso que repone el glutatión, lo que a su vez permite la formación de glutatión peroxidasa, una enzima importante en la cascada de degradación de los radicales libres de oxígeno reactivos. Se ha demostrado que la NAC reduce los eventos cardíacos recurrentes en el contexto de una lesión isquémica y ayuda a prevenir la progresión de la disfunción renal en pacientes con insuficiencia renal crónica expuestos a colorantes nefrotóxicos para estudios radiográficos. El bypass cardiopulmonar (CPB) ha demostrado ser nefrotóxico que puede ser a través de la producción de radicales libres de oxígeno producidos como consecuencia de: una respuesta inflamatoria sistémica a la bomba, hipoperfusión renal y pérdida de flujo pulsátil al riñón durante CPB. La disfunción renal posterior a la cirugía cardíaca puede conducir a diálisis a corto o largo plazo y a un aumento en la tasa de mortalidad. Por lo tanto, NAC puede ser un agente ideal para preservar la función renal en aquellos pacientes que requieren exposición a CPB y tienen un alto riesgo de desarrollar disfunción renal posoperatoria. La hipótesis probada en este estudio es que la NAC IV puede minimizar la disfunción renal posoperatoria sostenida por la exposición al circuito de derivación cardiopulmonar.

Objetivos:

Este estudio responderá a la pregunta de si la N-acetilcisteína (NAC) intravenosa perioperatoria será eficaz para reducir la disfunción renal posoperatoria medida por un cambio de creatinina máxima desde los valores iniciales mayores o iguales a 50 μmol/L entre los grupos de placebo y NAC en adultos, pacientes electivos con alto riesgo de insuficiencia renal después de la exposición al bypass cardiopulmonar (CPB). Este estudio es un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego que aborda el siguiente objetivo:

1. Determinar si la N-acetilcisteína (NAC) intravenosa es eficaz para reducir la disfunción renal posterior al bypass cardiopulmonar.

Se plantea la hipótesis de que la NAC IV proporcionará protección renal y puede ser una opción profiláctica eficaz para pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal posoperatoria después de la exposición a la CEC, evitando la consiguiente alta tasa de mortalidad asociada con esto.

Diseño del estudio:

Este estudio consistirá en un ensayo de centro único, aleatorizado, estratificado, doble ciego, controlado con placebo del uso intraoperatorio de placebo o N-acetilcisteína IV (n = 104 pacientes).

Población de estudio:

Incluye aquellos pacientes con disfunción renal preoperatoria (nivel de creatinina sérica de 140 μmol/L o más o una tasa de filtración glomerular calculada de 50 mL/min o menos), o una puntuación de factor de riesgo para disfunción renal posoperatoria que suma 6 o más según la siguiente escala:

Puntuación Factor de riesgo:

3 programados para rehacer cirugía cardíaca 3 programados para cirugía valvular 2 mayores de 69 años en el momento de la cirugía 2 diabéticos conocidos (tipo I o II) 2 insuficiencia cardíaca congestiva 2 hipertensión tratada 2 enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 accidente cerebrovascular preoperatorio

1 función ventricular izquierda - grado 3 o 4 (visto en eco o angiograma)

1 Clase 3 o 4 de la Asociación del Corazón de Nueva York

Criterio de exclusión:

El paciente está participando en otro ensayo.

• El paciente ha recibido NAC en las últimas 48 horas.
• El paciente tiene alergia a la N-acetilcisteína.
• Paciente programado para cirugía sin circulación extracorpórea o procedimiento extracardíaco (pericardiectomía, etc.)
• El paciente requiere cirugía de emergencia
• Paciente programado para un procedimiento con paro circulatorio.
• El paciente requiere diálisis crónica (peritoneal o hemodiálisis)
• Paciente incapaz de dar su consentimiento informado (demencia, no habla inglés, etc.)
• El paciente tiene antecedentes recientes de cáncer (en los últimos cinco años) o cáncer no tratado

Aleatorización:

Los pacientes serán asignados al azar a placebo o NAC IV (asignación uno a uno). Habrá cuatro estratos. Los cuatro estratos consisten en las divisiones principales de cirugía CABG aislada y cirugía valvular y las subdivisiones de pacientes con factores de riesgo solamente y pacientes con insuficiencia renal preoperatoria. Los pacientes serán aleatorizados a cada uno de estos tres estratos utilizando una aleatorización de bloques permutados con tamaños de bloque de 4. El número de aleatorización será guardado por el personal de farmacia y estará disponible para el desenmascaramiento en caso de emergencias que incluirían anafilaxia, hipotensión (media pb inferior a 60 mmHg) e insuficiencia hepática. El cegamiento se mantendrá ya que la NAC IV y el placebo se administrarán en bolsas de solución IV idénticas que no se pueden distinguir.

Intervención:

Los pacientes serán aleatorizados para recibir NAC (bolo de 150 mg/kg durante 15 minutos después de la inducción y infusión de 50 mg/kg/h durante el bypass cardiopulmonar) o placebo (la misma cantidad de solución salina tanto para el bolo como para la infusión).

También proporcionamos pautas estándar sugeridas en el manejo perioperatorio de estos pacientes en lo que respecta a la protección renal, incluido el uso de cointervenciones como el manejo de líquidos IV, la CEC pulsátil y el uso de vasopresores para mantener presiones de perfusión adecuadas tanto durante como después de la CEC. .

Cegador:

Los pacientes y cuidadores estarán cegados al grupo de tratamiento ya que el placebo será idéntico al IV NAC en apariencia. El personal de investigación que recopila datos también estará cegado. El personal de farmacia será el único conocedor de las asignaciones de tratamiento. No se violará el cegamiento excepto en situaciones de emergencia como se describe anteriormente. Se le preguntará al cirujano cardíaco y al anestesista si creen que su paciente está tomando el fármaco del estudio para garantizar que se haya preservado el cegamiento.

Intención de tratar:

El estudio incluirá a aquellos pacientes que no toleren la NAC y no reciban la dosis completa de NAC debido a eventos adversos por intención de tratar. Estos pacientes que no han tenido la maniobra completa, por lo tanto, se incluirán en el análisis final.

Resultados:

El resultado primario que se comparará entre los grupos de NAC y placebo será el aumento de la creatinina sérica desde el nivel inicial preoperatorio después de la exposición a CEC. Los resultados secundarios incluirán la tasa de filtración glomerular (calculada por la creatinina sérica y las variables demográficas, así como la cistatina C sérica), nitrógeno ureico en sangre, diálisis temprana (en el hospital), mortalidad hospitalaria, infarto de miocardio (IM) posoperatorio, Troponina máxima, accidente cerebrovascular y síndrome de bajo gasto postoperatorio. Se documentarán eventos adversos como hipotensión, anafilaxia y alteración de los parámetros de la coagulación.

Implicación de los resultados potenciales:

Si este estudio muestra protección renal con NAC IV, podría usarse como una opción profiláctica eficaz para pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal posoperatoria y la consiguiente alta tasa de mortalidad asociada con esto.