En undersøgelse af effektiviteten af ​​N-acetylcystein i nyrebeskyttelse efter kardiopulmonal bypass

Baggrund:

N-acetylcystein (NAC) er et oralt eller intravenøst ​​middel, der genopbygger glutathion, hvilket igen muliggør dannelsen af ​​glutathionperoxidase, et vigtigt enzym i nedbrydningskaskaden af ​​reaktive frie oxygenradikaler. NAC har vist sig at reducere tilbagevendende hjertehændelser i forbindelse med iskæmisk skade og hjælpe med at forhindre progression af nyreinsufficiens hos patienter med kronisk nyresvigt udsat for nefrotoksisk farvestof til radiografiske undersøgelser. Cardiopulmonal bypass (CPB) har vist sig at være nefrotoksisk, som kan være gennem produktion af frie oxygenradikaler produceret som en konsekvens af: en systemisk inflammatorisk reaktion på pumpen, renal hypoperfusion og tab af pulserende flow til nyren under CPB. Nyredysfunktion efter hjertekirurgi kan føre til kort- eller langtidsdialyse og en stigning i dødeligheden. NAC kan derfor være et ideelt middel til at bevare nyrefunktionen hos de patienter, som kræver eksponering for CPB og har høj risiko for at udvikle postoperativ nyredysfunktion. Hypotesen testet i denne undersøgelse er, at IV NAC kan minimere postoperativ nyredysfunktion, som opstår ved eksponering for det kardiopulmonale bypass-kredsløb.

Mål:

Denne undersøgelse vil besvare spørgsmålet om, hvorvidt perioperativt intravenøst ​​N-Acetylcystein (NAC) vil være effektivt til at reducere postoperativ nyredysfunktion målt ved en ændring af peak-kreatinin fra baselineværdier større end eller lig med 50μmol/L mellem placebo- og NAC-grupper hos voksne, elektive patienter med høj risiko for nyreinsufficiens efter eksponering for kardiopulmonal bypass (CPB). Denne undersøgelse er et randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblindt forsøg, der adresserer følgende mål:

1.For at bestemme, om intravenøs N-Acetylcystein (NAC) er effektiv til at reducere nyredysfunktion efter kardiopulmonal bypass.

Det er en hypotese, at IV NAC vil give nyrebeskyttelse og kan være en effektiv profylaktisk mulighed for patienter med høj risiko for postoperativ nyresvigt efter eksponering for CPB og undgå den deraf følgende høje dødelighed forbundet med dette.

Studere design:

Denne undersøgelse vil bestå af et enkelt center, randomiseret, stratificeret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg med intraoperativ brug af placebo eller IV N-acetylcystein (n=104 patienter).

Undersøgelsespopulation:

Omfatter de patienter med præoperativ nyreinsufficiens (serumkreatininniveau 140 μmol/L eller mere eller en beregnet glomerulær filtrationshastighed på 50 ml/min eller mindre), eller en risikofaktorscore for postoperativ nyreinsufficiens, der summerer sig til 6 eller mere baseret på følgende skala:

Scorerisikofaktor:

3 planlagt til genoptagelse af hjertekirurgi 3 planlagt til klapoperation 2 alder over 69 på operationstidspunktet 2 kendt diabetiker (type I eller II) 2 kongestiv hjertesvigt 2 behandlet hypertension 2 kronisk obstruktiv lungesygdom 2 præoperativt slagtilfælde

1 venstre ventrikelfunktion -grad 3 eller 4 (set på ekko eller angiogram)

1 New York Heart Association klasse 3 eller 4

Ekskluderingskriterier:

Patienten deltager i et andet forsøg

• Patienten har modtaget NAC inden for de seneste 48 timer.
• Patienten har allergi over for N-acetylcystein.
• Patient planlagt til off-pump operation eller en ekstrakardial procedure (perikardiektomi osv.)
• Patienten skal have akut operation
• Patienten er planlagt til en procedure, der involverer cirkulationsstop.
• Patienten har brug for kronisk dialyse (peritoneal eller hæmodialyse)
• Patient ude af stand til at give informeret samtykke (demens, taler ikke engelsk osv.)
• Patienten har en nylig historie med kræft (i de sidste fem år) eller ubehandlet kræft

Randomisering:

Patienterne vil blive randomiseret til enten placebo eller IV NAC (en til en tildeling). Der vil være fire lag. De fire strata består af hovedafdelingerne af isoleret CABG-kirurgi og klapkirurgi og underafdelingerne af patienter med kun risikofaktorer og patienter med præoperativ nyreinsufficiens. Patienterne vil blive randomiseret til hver af disse tre strata ved hjælp af en permuteret-blok-randomisering med blokstørrelser på 4. Randomiseringsnummeret vil blive opbevaret af apotekspersonalet og være tilgængeligt for afblindning i tilfælde af nødsituationer, som vil omfatte anafylaksi, hypotension (gennemsnitlig bp mindre end 60 mmHg) og leversvigt. Blindningen vil blive bevaret, da IV NAC og placebo vil blive dispenseret i identiske IV-opløsningsposer, der ikke kan skelnes.

Intervention:

Patienterne vil blive randomiseret til at modtage enten NAC (150 mg/kg bolus over 15 minutter efter induktion og 50 mg/kg/time infusion under kardiopulmonal bypass) eller placebo (samme mængde saltvand både til bolus og infusion).

Vi har også givet standardretningslinjer, der er foreslået i den perioperative behandling af disse patienter, da det vedrører nyrebeskyttelse, herunder brugen af ​​co-interventioner såsom IV-væskestyring, pulserende CPB og brug af vasopressorer for at opretholde passende perfusionstryk både under og efter CPB .

Blænding:

Patienterne og pårørende vil blive blindet over for behandlingsgruppen, da placeboen vil være identisk med IV NAC i udseende. Det forskningspersonale, der indsamler data, vil også blive blindet. Apotekets personale vil være de eneste, der har kendskab til behandlingsopgaverne. Blindning vil ikke blive brudt undtagen i nødsituationer som beskrevet ovenfor. Hjertekirurgen og anæstesilægen vil blive spurgt, om de mener, at deres patient er på studiemedicin for at sikre, at blindingen er bevaret.

Intention om at behandle:

Undersøgelsen vil omfatte de patienter, som ikke tolererer NAC og ikke modtager den fulde NAC-dosis på grund af uønskede hændelser med intention om at behandle. Disse patienter, der ikke har den fulde manøvre, vil derfor indgå i den endelige analyse.

Resultater:

Det primære resultat, der vil blive sammenlignet mellem NAC- og placebogrupper, vil være stigningen i serumkreatinin fra præoperativt baseline-niveau efter eksponering for CPB. De sekundære resultater vil omfatte glomerulær filtrationshastighed (som beregnet af serumkreatinin og demografiske variabler samt serumcystatin C), blodurinstofnitrogen, tidlig dialyse (på hospitalet), dødelighed på hospitalet, postoperativt myokardieinfarkt (MI), peak troponin, slagtilfælde og postoperativt lavt output syndrom. Bivirkninger såsom hypotension, anafylaksi og ændring af koagulationsparametre vil blive dokumenteret.

Implikation af potentielle resultater:

Hvis denne undersøgelse viser nyrebeskyttelse med IV NAC, kan den bruges som en effektiv profylaktisk mulighed for patienter med høj risiko for postoperativ nyresvigt og den deraf følgende høje dødelighed forbundet med dette.